充血性心力衰竭药物治疗.案例实例.pptVIP

充血性心力衰竭的药物治疗 中医一附院内一科 李忠业 心衰治疗发展史 表3. 1980、1990、2000年上海地区2178例心力衰竭患者病因分布 ------------------------------------------------------- 不同病因在3个年度住院患者中的构成比(%) -------------------------------------- 1980年 1990年 2000年 ------------------------------------------------------- 风湿性瓣膜病 46.8 24.2* 8.9** 冠心病 31.1 40.6 55.7 高血压 8.5 10.3 13.9# 扩张型心肌病 6.0 6.9 7.5 其他 7.6 18.0 14.0 -------------------------------------------------------- *注：与1980年比较，*P0.0001；与1990年比较，**P0.0001,#P=0.04 危险因素 冠心病 心梗 左室功能不全 心力衰竭 缺血 高血压 (无症状) (有症状) 1.0 0.9 0.8 0 365 730 1095 1460 Log rank = 6.2 p=0.012 BNP 17.9 pg/ml BNP 17.9 pg/ml Time (days) 累积存活率 BNP和存活率 V-HeFT II 研究血浆去甲肾上腺素与病死率的相关性 Vasodilator-Heart Failure Trial II. Francis (1993) 阶段A：有心力衰竭危险，但没有心脏结构性病变 阶段B：有心脏结构性病变，但没有心力衰竭症状 阶段C：有心力衰竭症状并有心脏结构病变 阶段D：终末期病人需要特殊治疗。 慢性心力衰竭最新分级方法（美国指南） 心力衰竭治疗目的 提高生存率 降低病残率 提高运动能力 提高生活质量 减少神经激变化 延缓或阻断充血性心力衰竭的发展 改善症状 改变病情的治疗 肾素-血管紧张素-醛固酮系统  肾素  AT I AT II 血管收缩  醛固酮 ACE ATII 一类受体 保钠 排钾 纤维化    交感神经系统  去甲肾上腺素  肾上腺素 -1-肾上腺素能受体  HR;  -受体下调 ; 心脏毒性  慢性心力衰竭治疗策略的转变 慢性心衰的治疗在过去十年中已有了非常值得注意的转变： 从短期血液动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。 心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。 摘自：中华医学会心血管病学分会/中华心血管病杂志编辑委员会慢性收缩性心力衰竭的治疗建议（2002年1月“中华心血管病杂志”） 避免使用的药物：钙拮抗剂、Ⅰ类抗心律失常药、非甾体类抗炎药 治疗慢性心力衰竭的方法 非药物治疗 ●一般忠告和措施 ●运动和运动训练 药物治疗 ●血管紧张素转换酶抑制剂 ●利尿剂 ●β受体阻滞剂 ●醛固酮拮抗剂 ●血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 ●强心甙 ●血管扩张剂（硝酸盐/肼苯哒嗪） ●正性肌力药物 ●正性肌力药物 ●抗凝剂 ●抗心律失常药物 ●氧气 医疗器械和外科手术 ●血管重建（介入治疗和外科手术）、其它外科治疗 ●起搏器 ●埋藏式心脏除颤器 ●心脏移植、心室辅助设备、人工心脏 ●超滤、血液透析 心衰治疗评估 临床状况的评估：NYHA心功能分级、6分钟步行试验 疾病进展的评估： 1.死亡率：死亡率是临床预后的主要指标，但并不能完全评价疾病的进展，不少心衰患者虽然存活但症状恶化。 2. 综合评价疾病进展包括以下方面： （1）死亡； （2）猝死； （3）症状恶化（NYHA心功能分级加重）； （4）因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗； （5