肺血栓栓塞症案例实例.pptVIP

肺血栓栓塞症;▲肺血栓栓塞症（pulmonary thrombo-embolism, PTE）是肺栓塞的一种类型。▲肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。;▲PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。▲PTE为PE最常见的类型，占PE中的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。▲肺梗死(PI):肺组织因血流受阻或中断而发生坏死 ▲引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT） ▲静脉血栓栓塞症（VTE）: PTE与DVT为一种疾病在不同部位、不同阶段的表现。;[流行病学]  PTE和DVT已经构成了世界性的重要医疗保健问题。其发病率较高，病死率亦高。 西方国家DVT和PTE的年发病率分别约为1.0‰和0.5‰。PTE成为美国的第三位死亡原因。 我国目前尚无准确的流行病学资料。; 肺动脉的血栓栓塞部位：◆可以是单一部位及多部位。多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见。◆栓塞更易发生于右侧和下肺叶。◆发生栓塞后有可能在栓塞局部继发血栓形成，参与发病过程。; 栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后，通过机械阻塞作用，加之神经体液因素和低氧所引起的肺动脉收缩，导致肺循环阻力增加、肺动脉高压；右心室后负荷增高，可出现右心功能不全，右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，导致心排出量下降，进而可引起体循环低血压或休克。 栓塞部位的肺血流减少，肺泡死腔量增大；肺内血流重新分布，通气/血流比例失调。; PTE所致病情的严重程度取决于以上机制的综合作用。栓子的大小和数量、多个栓子的递次栓塞间隔时间、是否同时存在其他心肺疾病、个体反应的差异及血栓溶解的快慢，对发病过程和预后有重要影响。 若急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或反复发生PTE，则可能形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH），继而出现慢性肺源性心脏病，右心代偿性肥厚和右心衰竭。;; [临 床 表 现]一、症状  PTE的症状多种多样，严重程度也有很大差别。常见症状有：●不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE最多见的症状；●胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；●晕厥，可为PTE的唯一或首发症状；●烦躁不安、惊恐甚至濒死感；●咯血，常为小量咯血，大咯血少见；●咳嗽、心悸等。●肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血。;二、体征1、呼吸系统体征 呼吸急促最常见；发绀；肺部有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，肺野偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。2、循环系统体征 心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。3、其他 可伴发热，多为低热，少数患者有38℃以上的发热。;三、DVT的症状与体征  其主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。部分患者无症状及体征。 应测量双侧下肢的周径来评价其差别。进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差1cm即考虑有临床意义。; [诊 断]（一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊）  如患者出现上述临床症状、体征，特别是在存在前述危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查：;1、血浆D-二聚体（D-dimer）-敏感性高特异性差 急性PTE时升高。若其含量低于500μg/L，可基本除外急性PTE。2、心电图 最常见的改变为窦性心动过速。当有肺动脉及右心压力升高时，可出现V1~V4的T波倒置和ST段异常、SⅠQⅢTⅢ征（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置）、完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。;3、X线胸片  ①肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；②肺动脉高压及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大；③肺组织继发改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，有肺不张则可见横膈抬高，有时合并少至中量胸腔积液。;4、超声心动图 在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。对于严重的PTE病例，可