医保总额预付制对医疗机构经济运营的影响初探.docx

陈洁1赵冠宏2(首都医科大学附属北京友谊医院1财务处;2医疗保险办公室北京100050)【关键词】医疗机构总额预付制经济运营影响医药卫生体制的改革包括费用支付方式的改革，其主要目的是提高医疗服务质量，控制不合理费用和改善医院的绩效。医疗机构力争以尽可能低的成本为病人提供高质量的医疗服务，因此要做到既有效益又有效率，才能满足不断降低医疗费用支出的目的。近几年来，我国医疗机构费用支付方式的研究在理论上有了很大进展。目前实行的费用支付方式主要是按服务项目付费，有研究［1］认为由于这种方法能刺激医疗服务机构的服务能力，却引起了医疗费用的上涨，另外，由于这种方式能刺激诱导需求，在第三方付费的情况下，其费用上涨更为猛烈。不同的支付方式对医疗服务提供者形成不同的经济诱因，对医疗服务的质量和供方行为产生着重要的影响［2］。的合理确定有一定的难度，偏高会使医疗服务不合理增长、服务过度，偏低会导致服务数量和服务质量的下降，患者有可能得不到合理科学的医疗服务;如果监督措施不到位，医疗机构可能会出现为节省费用削减服务，推诿病人，人为延迟就医等［3］。3总额预付制对我院经济运营的影响北京市人力资源与社会保障局为我院制定了2011年7月至2001年12月的总额预付指标，同时要求医院“加强医保管理，合理控制费用，规范医疗行为，确保为参保人员提供满意的医疗服务”。总额预付制的实施对医院的管理工作提出了更高的要求，为使费用支出更加合理，医院各相关职能部门应该制定相应的管理规定，包括各项医疗指标的修订、药品收入占医疗收入的比率、住院病人及门诊病人次均费用等，都纳入明确的考核指标，从而达到更加合理地控制费用的目的。我院为了更好的执行总额预付制，完成预定的目标，制订了一系列的配套管理办法，如“医保总额预付改革风险准备金管理办法”、“医保总额预付费用数据反馈流程”等，从而做到对医保费用的监督管理。1总额预付制的背景为了深入推进医药卫生体制改革，探索总额预付制下的医疗保险付费方式的改革，根据人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发〔2011〕63号)文件精神，北京市人力资源和社会保障局在《关于开展职工基本医疗保险总额预付试点工作的通知》(京人社医发〔2011〕198号)中，明确了试点原则为“总额预付、定额管理、基金预付、超额分担”，从而达到在医疗保险基金收支预算管理和总量控制的基础上，探索总额预付。建立控制指标与医院服务考评结果挂钩的考核机制，结余奖励，超支分担。所谓总额预付是根据当年医保基金的年度预算，按照以收定支的原则，在考虑医疗机构的服务情况基础上，按机构规模、技术、服务人群数及医疗机构的服务量(包括门诊人次、住院人次与费用等)，确定当年医保基金支出总额，在总额内根据定点医疗机构的支出水平，确定预算管理指标，同时制定对医疗机构的考核管理办法。我院作为首批总额预付试点医疗单位于2011年7月开始试行医保总额预付制。2总额预付制的利与弊总额预付制的实施会使医疗机构主动降低服务成本、管理成本和运营成本，提高资源利用效率;费用控制效果好，管理成本较低，可预测支出，从而保证医疗保险费收支平衡［3］，是控制医疗费用最可靠、最有效的一种方式。3．1确定总额费用指标总额预付是一种计划性相对较强的费用结算方式，实行总额预付首先要找好确定总额的参数指标和进一步调整总额的系数指标，在预付总额确定的同时，给予合理的调整，从而使医疗机构在执行医疗保险政策的同时保障参保人权益能够在资金上正常运转。总额预付指标应该按照医疗服务机构的服务质量和服务数量，以及就诊人员的年龄结构、疾病构成等进行科学合理的调整，以鼓励医疗机构不断提高服务质量、扩大服务范围，以满足广大人民群众对医疗服务的需求。3．2建立强有力的质量监控机制总额预付制下，如何保证医疗质量是制度制定方和医疗机构共同探讨的管理问题。医院在预算执行过程中，要定期对服务质量信息进行收集和评价，促进质量检测，在降低成本的同时保证服务质量，因此，建立强有力的质量监控机制和提高管理能力是十分必要的。人社局在下达总额预付指标时，应在相关卫生行政部门的监管下制定对医疗机构的医疗服务考核管理办法，以确保医疗机构的医疗服务质量。3．3确定合理的预算指标总额预付制确定合理的预JournalofClinicalandExperimentalMedicineVol．11No．7Apr．2012影响了医疗机构的运行效率。试点时总额预付指标，是根据2010年度试点医院同期发生的医疗保险应支付职工医疗保险门诊和住院费用总额为基础，按平均9%的增量，确定为2011年试点医院医保总额费用，分月给付。试点的第一个月的月初按月指标的90%给付，未预付的10%金额作为考核支付部分，待试点期结束时根据考核结果予以结算。在没有合理的费用调节机制的前提