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第二章 健康资料与护理诊断; 第一节 健康资料的类型与来源
健康资料不仅包括患者的身体健康状况，而且还包括心理、社会健康状况；也包括患者的主观资料和客观资料。;一、健康资料的来源：病人、知情者、目击者、其他医务人员、既往健康记录、实验室及其他评估结果六个方面。; ㈠直接来源：主要是患者。直接资料是作出护理诊断和制定护理计划的主要依据。; ㈡客观资料：
如：血压、体温、脉搏、肝脾肿大、心脏杂音等。此资料也是形成护理诊断的重要依据，是客观存在的事实，具有客观性的特点，必须通过体检而获得。; ㈢现时资料：
是被评估者目前健康状况，如疾病的演变过程、现在的体温、脉搏、血压、呼吸等。; ㈣既往资料：
是被评估者本次就诊之前的健康状况资料，包括既往健康史、治疗史、过敏史等。如“1周前我曾感冒，体温持续超过39℃2天，咳嗽、咳黄痰，经服用退烧片、静滴青霉素而痊愈等”。;
一、健康史
健康史是指被评估者过去即现在的健康状况。是提出护理诊断、制定护理计划、进行有效的护理评价的重要依据，包括：; ㈠一般项目：
㈡主诉 ：其特点：
①简明扼要，一般21个字。
②症状应按先后顺序排列。
③不能用医生的诊断用语。; ㈢现病史：包括：
1、起病情况：
⑴起病时间：
⑵病因与诱因：
⑶发病缓急： ; 2、主要症状的特点：
3、病情的发展与演变：
4、伴随症状：
5、诊治经过：
6、病后一般情况： ; ㈣既往史：包括既往的健康状况和曾患的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病，如各种传染病、外伤史、手术史、预防接种史、过敏史等。; ㈤个人史：包括
1、社会经历：
2、习惯与嗜好：
3、劳动、职业与毒物接触史；
4、有无不洁性交史及吸毒史；
5、重大精神创伤史。;㈦月经史 ：记录格式
行经期(天)
初潮 ———（LMP）末次月经时间(闭经年龄)
月经周期(天)
㈧生育史：
㈨家族史：;（十）心理社会资料：
1、心理状态：
2、家庭情况：
3、社会关系：; 二、戈登（Gordon）功能形态系统回顾
1、健康感知—健康管理型态：
2、营养—代谢型态：
3、排泄型态：
4、活动—运动型态：
5、睡眠—休息型态：
; 6、认知—感知型态：
7、自我感知—自我概念型态：
8、角色—关系型态：
9、性—生殖型态：
10、应对—应激耐受型态：
11、价值—信念型态：;［思考题］;⑵下列不属于健康史的是（ ）
A、主诉 B、日常生活形态 C、既往史
D、心理社会资料 E、身体评估; ［学习要点］
1、掌握护理诊断的组成和陈述方法。
2、熟悉常用的护理诊断。
[教学内容]; 护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题的一种临床判断。是护理程序的核心部分，它既是评估的基础，又是计划、实施、评价的基础。 ;一、护理诊断的组成
NANDA将护理诊断分为现存的、有危险的、健康的、可能的和综合的护理诊断5种类型。
; ㈠现存的护理诊断
现存的护理诊断由名称、定义、诊断依据及相关因素4个部分组成。
1、名称：如吞咽困难、体温过高、气体交换受损、焦虑等。
; 2、定义：如体温过高的定义是个体处于体温高于正常的状态；吞咽困难，是个体经口向胃主动运送液体、固体的能力降低的状态。
3、诊断依据：是支持护理诊断的症状、体征。有主要依据和次要依据。 ; 主观（要）资料 客观（次要）资料 ; 4、相关因素：是指促成护理诊断成立的原因或情境。常见有四种：
⑴病理生理学因素：
⑵心理因素：
⑶治疗因素：
⑷情境因素：; ㈡有危险的护理诊断
如“有辱疮的危险”，与皮肤长期受压有关；“有皮肤完整性受损的危险”，与皮肤水肿有关；咯血患者，“有窒息的危险”。有危险的护理诊断由名称、定义和危险因素3部分组成。; ㈢健康的护理诊断：是个人、家庭或社区从特定健康水平向更健康水平发展的描述。如“母乳喂养有效”等。 ; 二、护理诊断的陈述
分为三部陈述、两部陈述和一部陈述。
㈠三部陈述：多采用PES方式描述。即P（problem）为问题，是陈述的第一部分；E（etiology）为原因，是陈述的第二部分；S（symptoms and signs）为症状与体征
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