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冠状动脉粥样硬化性心脏病概述;Case;case;case;无症状型 无痛性心肌缺血 心绞痛型 稳定型心绞痛 　不稳定型心绞痛 心肌梗死型 非段抬高心肌梗死 　　　　　　 ST段抬高心肌梗死 心力衰竭型　 　　 缺血性心肌病 猝死型 猝死 ;主要危险因素 年龄、性别、血脂、血压、吸烟、糖尿病 次要危险因素 肥胖；从事体力活动少，脑力活动紧张 西方的饮食方式；遗传因素；A型性格 铬、锰、锌、钒、硒摄入?，铅、镉、钴摄入? 存在缺氧、维生素C缺乏等?血管通透性因素 新的危险因素 - 饮食中缺少抗氧化剂 体内铁贮存增多 - 存在胰岛素抵抗 ACE基因过度表达 - 血中凝血因子增高 血中同型半胱氨酸增高;脂质浸润学说(Lipid hypothesis)---调脂治疗 血小板聚集和血栓形成学说(Platelet aggregate and thrombus formation hypothesis)---抗血小板治疗 SMC克隆学说(Smooth cell clone hypothesis) 损伤反应学说(endothelial injure hypothesis)---扩张血管，改善血管舒缩运动，保护内皮，改善内皮功能治疗;损伤反应学说(endothelial injure hypothesis); 动脉粥样硬化(atherosclerosis）; 动脉粥样硬化(atherosclerosis）; 动脉粥样硬化(atherosclerosis）; 动脉粥样硬化(atherosclerosis）; 动脉粥样硬化(atherosclerosis）; 动脉粥样硬化(atherosclerosis）;冠心病危险因素众多;富含胆固醇的LDL-C颗粒，可透过内膜，进入动脉内皮下层 巨噬细胞摄入LDL-C，变成泡沫细胞，后者融合并破裂，释放出大量胆固醇，构成粥样斑块核心（脂质池）;上条和中条：高胆固醇组：1％胆固醇、7.5%蛋黄粉、8％猪油喂养12周 下条：对照组：普通饲料喂养12周;WOS : NEJM 1995; 333 : 1301-1307; CARE : NEJM 1996; 335 : 1001-1009 LIPID : NEJM 1998; 339: 1349-1357; 4S: Lancet 1994; 344 : 1383-1389 TexCAPS: JAMA 1998; 279: 1615-1622;他汀重要研究的11年历程;阿斯匹林 ACEI β阻断剂 康复 ＋ 一级预防;心血管病的预防;CAD发生机制;心肌灌注与心肌需求平衡失调所致 冠状动脉腔径狭窄50～70％ 狭窄病变的长度、数目、血管张力;发作性胸痛的特点 胸骨体上、中段之后，放射至左肩、臂内侧达无名　指、小指或至??、咽、下颌部 压迫、发闷或紧缩感，不自觉停止原来的活动 劳累、激动、饱食、寒冷、吸烟、心跳过速等诱发 出现后逐步加重，在数分钟内缓解，舌下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解;发作性胸痛的特点 发作时心率增快，血压升高，焦虑等 第三或第四心音奔马律 心尖区收缩期杂音-乳头肌缺血致二尖瓣闭不全 第二心音逆分裂或交替脉;冠心病的诊断;心绞痛的诊断：静息/负荷ECG;心绞痛的诊断：静息/负荷心脏ECT检查;心绞痛的确定性诊断;正常冠脉;;Unstable angina/non-Q-wave MI;属急性冠脉综合征，其特征为心肌氧的供需失衡 常见原因是动脉粥样斑块破裂，产生非闭塞性血栓，引起冠脉狭窄短期内急剧加重 二者关系密切，病理生理和临床表现近似，但严重程度不同 病人没有心肌坏死生化标志物出现，为 UA；若有则为NSTEMI;静息心绞痛：发生在休息时，时间通常在 20分钟以上 初发型心绞痛：新发心绞痛，CCS分级Ⅲ级以上 恶化型心绞痛：发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（CCS分级增加I级以上或CCS分级Ⅲ级以上）;急性心肌梗死(AMI)(ST段抬高ACS—STEACS);诱因 1、饱餐（尤其是进食大量脂肪） 2、睡眠 迷走神经张力增高， 3、用力大便 增加心脏负荷。 4、心肌梗塞后发生的严重心律失常，休克或心力衰竭，均可使心肌坏死范围扩大。;先兆 多数病人于发病前数日可有前驱症状 原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作。 突发上腹部剧痛、恶心、呕吐、急性心力衰竭，或严重律失常。 心电图检查，显示ST段一过性抬高或降低，T波高大或