浙江大学精品心衰幻灯片课件.ppt

10 难治性心衰的治疗 慢性心衰的患者，经合理的最佳治疗方法治疗，仍不能改善症状，或持续恶化，称为难治性心衰。 难治性心力衰竭的判定 　重新评价心脏病诊断是否正确，如有无缩窄性心包炎、甲状腺功能亢进及严重贫血等；或单纯性舒张性心衰却按收缩性心衰治疗； 心衰诊断是否正确,避免把肝源性水肿、肾源性水肿及心包积液等误诊为心衰而延误治疗； 心衰诱因是否去除； 治疗措施是否合理。 如经详细分析和改进治疗，心衰仍无改善时，才确定为难治性心衰。 难治性心力衰竭的判定 　1. 病因. 诱因是否去除。 2. 诊断是否正确. 有无内分泌.代谢病等。 3. 用药是否合理 . 恰当。 4. 休息. 限钠. 利尿. 扩管. 强心. 五大治疗措施是否到位。 5. 有无并发症. 并存症(如恶性肿瘤）。 6. 有无水电解质紊乱 及恶性心律失常. 7. 是否需要进行血液滤过. 超滤. 透析。 8 . 是否有CRT . ROVT. 左室辅助装置. 心脏移植. 干细胞移植等适应征。 顽固性（难治性）心力衰竭治疗 努力寻找潜在原因并设法纠正 积极治疗心脏病以外其他疾病 调整心衰用药: 联合强效利尿, 扩血管, 正性肌力药 血液超滤 心脏移植：5年存活率60% 难治性心衰的治疗 针对分析造成难治性心衰的原因和诱因采取相应的治疗措施予以纠正； 控制体液潴留；利尿剂加量；加用另一种利尿剂；大剂量静脉利尿剂；加用多巴胺、多巴酚丁胺增加肾血流；透析疗法（超滤或血滤）；严格限盐。 合理使用神经体液拮抗剂：ACEI在难治性心衰治疗的价值已十分肯定，但应注意晚期病人使用ACEI容易出现低血压和肾功能不全，B受体阻滞剂使心衰恶化。 故此类病人只能耐受小剂量的神经体液拮抗剂的治疗，有少数不能耐受。 收缩压80mmHg或有周围低灌注体征，不能使用这两种药物。 有明显的体液潴留，不能使用B受体阻滞剂。 血管扩张剂和正性肌力药物的应用：要小剂量开始，密切观察病情变化。连续滴注血管扩张剂（硝酸甘油或硝普钠）和正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺或米力农）可以改善心脏功能、利尿并稳定其临床状况。有建议使用Swan-Ganz导管测定血流动力学指标以指导临床用药； 经常规疗法强化治疗无效时，可酌情选用以下特殊疗法：心房颤动的电复律、主动脉内囊反搏术和心脏移植等方法。人工心脏起搏治疗心衰取得了显著的疗效 11心衰伴随疾病的治疗 心衰伴有高血压、高血脂和糖尿病 心衰伴有冠状动脉疾病 心衰伴有心律失常 心衰伴有肾功能不全 心衰患者治疗流程 确定心衰(主要为收缩性心衰) 去除或缓解病因及诱因 评估液体潴留情况 有液体潴留 无液体潴留 利尿剂 ACEI/ARB(NYHA I~IV级) β-阻滞剂(NYHA II、III级) 地高辛(NYHA II~IV级) 安体舒通(NYHA IV级) 治疗进展CRT心脏再同步治疗 正常心脏、衰竭心脏的起搏顺序 了解心脏不同步 CRT心脏再同步治疗特点及疗效 CRT心脏再同步治疗适应症（Ⅰ类） CRT心脏再同步治疗目标 Atrio-ventricular: LA : LV AV Resynchronization Intra-ventricular: LVS:LVL Mechanical Resynchronization Inter-ventricular: RV:LV Electrical Resynchronization Cardiac Dysynchrony: CRT 右房电极 右室电极 左室电极 CRT治疗 CRT心脏再同步治疗 – 疗效 CRT 植入前后心电图变化 Lead V3 QRS=160 ms QRS=120 ms 治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同步得到纠正， 但是有些患者QRS宽度没有变化，依然可以改善CHF状态 Syncarda total artifical heart;Courtesy of Syncardia,Inc 机械心室复形装置 CorCap cardiac support device 左室减容术 基因治疗 慢性心衰的综合治疗 【预防】 积极的早期控制和降低心衰的危险因素可预防和延缓心衰的发