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直肠肛管疾病 外科教研室罗森亮 直肠肛管良性疾病 一、 直肠肛管周围脓肿(perirectal and perianal) 指直肠肛管周围间隙内或其周围软组织内的急性化脓性感染,并发展成为脓肿。易并发肛瘘,青壮年多见。 【病因病理】 (一) 常为肛窦或肛腺感染所致,再通过分支淋巴管扩散至肛周间隙。 (二) 常见有三种类型,即: 肛旁皮下脓肿 坐骨肛管间隙脓肿 骨盆直肠间隙脓肿(见图)。 【处理原则】 早期—促进炎症消散,脓肿形成后—切开排脓 (一)急性炎症期应卧床休息。 (二)初期:局部热、理疗、PP水坐浴,43~46oC, 2~3次/日,20~30分钟/次。 (三)保持大便通畅。 (四)应用抗菌素。 (五)成脓后行切开引流,保持引流通畅,按时换药,换药前坐浴。(皮下脓肿切口呈放射状,其他切口距肛门2.5cm 的前后方向孤形切口) 肛周脓肿切开引流术 二、 肛 瘘 (anal fistula) 直肠或肛管皮肤之间的慢性感染性瘘管称之,具有内和外口,多见于青壮年男性。 分类: 　　１、根据内口位置分: 　　　　 高位 (直肠环以上) 低位 (直肠环以下) ２、根据外口数目分: 　　　　 单纯性肛瘘(一个外口) 复杂性肛瘘(多个外口) 肛瘘类型 【病因病理】 　　 多由肛周脓肿破溃或切开引流后处理不当所致,少数为特异性感染。 【临床表现】 (一)肛周有分泌物或脓液自瘘管外口排出,自觉肛门部瘙痒,时有气体排出。 　(二)检查:见肛门周围皮有一个或多个瘘管外口。 　(三)直肠指检:可触及到较硬的条索状物,沿瘘管向上可扪到硬结(即内口)美蓝注射试验和探针可寻找到内口。 　(四)碘油造影Ｘ线照片。 【处理原则】 　(一)肛瘘切开术─适合低位肛瘘 　(二)挂线疗法 ─ 使其产生压迫性坏死,适于高位肛瘘 　(三)手术切除 ─ 适于低位性肛瘘(高位肛瘘直肠环下部切除上部可持挂线) 寻找内口 肛瘘治疗方法 挂线疗法 手术切开 三 、肛 裂 (anal fissure) 是齿状线以下肛管皮肤全层裂开后形成的慢性溃疡称之。 好发于肛管后正中线, 多为中年人,女男 【病因】 (一)干硬粪便强行通过致裂伤(多见)。 (二)肛窦炎致肛管皮下脓肿(少见)。 (一)疼痛与便秘 ─ 便时、便后肛门处剧痛,持续数分钟至数小时,由于疼痛而不敢大便导致粪便秘结,造成恶性循环。 (二)出血─多为便后少量出血,与粪便不混淆。 (三) “肛裂三联征”(溃疡裂隙、前哨痔、肥大乳头)。 “前哨痔”(皮垂) 【临床表现】 肛裂示意图 【处理原则】 肛裂的治疗目的:解除括约肌痉挛,中断恶性循环,促进裂口愈合。 (一)肛门坐浴:便后ＰＰ水坐浴,每天2次,每次20～30分钟。 (二)保持大便通畅:多食水果、蔬菜,多运动,必要时服泻剂。 (三)局封止痛(5％普鲁卡因)及行扩肛疗法 (四)经久不愈者可行肛裂切除术,创面复盖凡士林纱布,第二天开始坐浴。 肛裂切除术 四、 痔 (hemorrhoids) 　　直肠下段粘膜下或肛管皮肤下静脉丛瘀血、扩张和屈曲所形成的静脉团称之。新概念认为:是肛垫病理性肥大和移位所致。 可分为内痔、外痔、混合痔三种 内痔:位于齿线以上,是直肠上Ｖ丛扩大曲张所致 外痔:位于齿线以下,直肠下Ｖ丛扩大曲张所致 混合痔:由直肠上、下Ｖ丛互相沟通、扩张而成,其上部复盖粘膜,下半复盖皮肤。 痔的分类 【病因病理】 (一)肛垫下移学说:肛垫纤维间隔松弛下移,伴Ｖ充血扩张而成。 (二)解剖因素:直肠上下V无V瓣、壁薄、位置低而表浅。 (二)腹内压增高:便秘、妊娠等。 (三)其他:局部感染V壁纤维化,无弹性,长期刺激饮食致局部充血。 (一)内痔:①便血(无痛、鲜血,位于粪便表面,重者贫血);②痔核脱出; ③瘙痒; ④疼痛(内痔感染或嵌顿)。 (二)外痔:一般无症状,仅肛门异物感,检查可见皮垂。血栓性外痔可有剧痛,肛周可见暗红色肿物,触痛明显。 (三)混合痔:具有内外痔共同表现 【临床表现】 (一)蹲位:可痔块脱出(暗红色或肤色),好发于截石位3.7.11点。 (二)窥镜检查可见齿线上直肠粘膜下有暗红色半球形肿物(内痔)。 【辅助检查】 【治疗原则】 (一)注射疗法 (二)手术疗法(结扎、套扎、切除、环形切除) (三)其他(激光、冷冻、枯痔钉)