开设许可申请书说明付き.DOCVIP

第３号様式（第１０条関係） 年　　月　　日　　 保健所長　様 開設者　住所（法人のときは、主たる事務所の所在地）　　　 氏名（法人のときは、名称及び代表者の職?氏名）　 印　　 診療所（歯科診療所）開設許可申請書 　　診療所（歯科診療所）の開設の許可を受けたいので、医療法施行規則第１条の１４第１項の規定により次のとおり申請します。 　１　名称 　２　開設の場所 電話番号（　　　）　　　　　 　３　診療科目 　４　開設の目的 　５　維持の方法 　 ６　従業者の定員 医師 人 看護補助者 人 歯科医師 人 助産師 人 薬剤師 人 栄養士 人 診療放射線技師 人 事務員 人 エックス線技師 人 人 臨床検査技師 人 人 衛生検査技師 人 人 歯科技工士 人 人 歯科衛生士 人 人 看護師 人 その他 人 准看護師 人 計 人 　７　敷地の面積 ㎡　 敷地の平面図及び敷地周囲の見取図 は、別添のとおり 　８　建物の構造概要及び用途 構造 造　　　　　　塗 ぶき　　　　階建て 面積 建て面積 ㎡ 延べ面積 ㎡ ビルディングを使用する場合のその面積 造　　階建ての中の　　階　　室　　　㎡ 住宅と併設の場合の診療所及び住宅の使用面積 診療所 ㎡ 住宅 ㎡ 建物の平面図は、別添のとおり 　 ９　階段及び廊下 通　　　常　　　の　　　階　　　段 避難階段の数 廊下の幅 幅 踊り場の 幅　　　 蹴上げの 高さ 踏み面の 幅 手すり の有無 片側 中央 ｍ ｍ ㎝ ㎝ ｍ ｍ 　10　診察室 診療科別 面積 診療科別 面積 科 ㎡ 科 ㎡ 科 ㎡ 科 ㎡ 　11　調剤所 面積 採光面積 外気解放 面積　　 麻薬金庫の 有無　　　 冷暗所の面 積及び構造 給水箇所 備付け天秤 ㎡ ㎡ ㎡ 造 ㎡ 　　㎎　　台 感量　　㎎　　台 　　㎎　　台 　12　歯科治療室 面積 採光面積 給水設備 火気設備 治療いす ㎡ ㎡ 有　?　無 有　?　無 台 　13　歯科技工室 面積 採光 照明 給水設備 火気設備 防火設備 防じん 設備 ㎡ 有 ? 無 有 ? 無 有 ? 無 その他必要 な設備　　 　 14　手術室 面積 天井 床 壁 照明 暖房 準備室 ㎡ 有 ? 無 有 ? 無 ㎡ 　15　分娩室及び新生児入浴施設 分 娩 室 面積 構造設備 新生児 入浴施設 面積 構造設備 ㎡ ㎡ 　16　消毒施設（衣類寝具）　※ 面積 消毒室の構造概要 消　毒　方　法　及　び　設　備 ㎡ 　17　エックス線装置及び診察室 開設時設置予定のエックス線装置　 固定又は携帯の別 用途（撮影治療又は一般歯科）の別 製作者、型及び エックス線最大使用電圧管 レントゲン室　　 面積 室内の構造概要 操作室の面積 暗　　　　　　　　室 面積 設備 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 　18　給食施設　※ 調理場 面積 ㎡ 冷蔵庫 有　?　無 床の構造 特別調理室 有　?　無 採光通風の状況 事務室 有　?　無 防はえ設備 窓 入口 食品倉庫?置場 の面積　　　　 ㎡ 専用便所 有?無 ㎡ 食器消毒施設 有　?　無 更衣?休憩室 有?無 ㎡ その他 ㎡ 配膳室 配膳室の名称又は設置場所 面積 食器消毒設備方法 食器洗浄設　　備 食器格納設　　備 温食設備 防はえ 設　備　　　 備考 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 　19　火気を使用する場所の防火設備 　20　病室（入院定員　　　室　　　床） 階別 病室番号 １室の 入院定員 １室の 床面積 １人 当たりの床面積　 １室の 採光面積 天井高 １階の床の高さ又は床下の防湿方法 床が木造の場合の床下の換気方法　 人 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 　21　開設予定年月日 年　　　　月　　　　日 　22　その他必要な事項 　備考　１　敷地の平面図、敷地周囲の見取図及び建物の平面図（建物の平面図は、住宅との併設の場合は、診療所部分と住宅部分とを明確に区分してください。）を添えてください。 　　　　２　開設者が法人のときは、定款、寄附行為又は条例を添えてください。 　　　　３　※印のある設備について業務委託をする場合は、その旨を記載してください。 事前に 提出してください。 この様式は、医