安全评价机构年考核申报表2013年申请机构盖章广西.DOC

附件 安全评价机构年度考核 申报表 （2013年） 申请机构：（盖章） 填表日期： 年 月 日 1.内容不应有缺项，数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。2.采用计算机打印填表，签字之处应由签字人本人签名，一式份并附电子版。3.申请业务范围按“安全评价业务范围分类”编号填写。4.安全评价机构基本情况中Email地址须填写本单位电子邮箱地址。 依据《安全评价机构管理规定》（安全监管总局令第22号）附件一划分安全评价业务范围。 第一类: a煤炭开采业 b煤炭洗选业 2.a金属矿采选业 b非金属矿采选业 c其他矿采选业 3.石油和天然气开采业 4.a石油加工业 b化学原料、化学品及医药制造业 c燃气生产及供应业 d炼焦业 5.a烟花爆竹制造业 b民用爆破器材制造业 第二类: 6.尾矿库 7.房屋和土木工程建筑业 8.管道运输业 9.仓储业 10.a水利业 b水电工程业 11.a火力发电业 b热力生产和供应业 12.a风力发电业 b太阳能发电业 c再生能源发电业 13.核工业设施 14.a黑色、有色金属冶炼及压延加工业 b 金属制品业 c 非金属矿物制品业 15.a铁路运输业 b城市轨道交通及辅助设施 16.公路 17.港口码头 18.a机械设备制造业 b电器制造业 19.a轻工业 b纺织业 c烟草加工制造业  一、严格遵守年度考核要求，尊重年度考核组成员。 、认真履行年度考核中的权利和义务。 、保证年度考核所出示的材料、文件、证明齐全、真实、有效。 、保证本机构工作人员中没有国家公务员 五、保证机构党、政机关工作人员投资入股 六、机构现役军、警人员投资入股 七、对所签署的考核人员表现评负责。 被考核机构：（盖章） 法定代表人/委托代理人签字： 年 月 日 安全评价机构基本情况 表一 名 称 注册地址 办公地址 法定代表人 联系人 单位电话 传 真 邮政编码 E-Mail 法人执照(证书)编号 注册资金（或开办费）（万元） 固定资产总值（万元） 原有资质证书编号 办公场地面积 安全评价师人数 注册安全工程师人数 申请的业务 范围（编号） 第一类: 第二类: 机构简况： （可另附页） 表二 姓名 职务 专业能力 职业资格 证书编号 职业资 格等级 从业信息 识别卡编号 说明：安全评价机构负责人包括各部门负责人、专职技术负责人和专职过程控制负责人等，若机构设有多个专职技术负责人和专职过程控制负责人的，应逐人填写。 表三 姓名 职称 专业能力 职业资格 证书编号 职业资 格等级 从业信息 识别卡编号 表 姓名 执业资格 证书编号 执业证编号 注册类别 注册单位 表 申请的 业务范围 姓 名 专业能力 认定方式 安全评价师职业资格证号、 注册安全工程师执业资格证号 说明： 1．此表请按照所申请的业务范围分别填写，每个业务范围一张； 2．专职安全评价师的专业能力应根据其大学专科以上所学专业（高学历可任选其一）或《安全评价师专业能力对照表》的认定要求进行认定； 3．每位专职安全评价师除大学所学专业外，只可根据《安全评价师专业能力对照表》的认定要求再另外认定一种专业能力； 4．除煤矿、非煤矿山之外，具有安全评价师国家职业资格和注册安全工程师执业资格的人员可认定为具备安全工程专业能力。  表 申请的 业务范围 装备名称 规格型号 生产厂家 计量检定情况 说明： 1.