浙江港航.DOC

附件1 航道通航条件影响评价审核申请书 （适用于拦河闸坝） 申请人的基本情况 姓名/名称 公民身份号码/ 社会信用代码 法定代表人 （负责人） 经办人 联系电话 地 址 邮政编码 建筑物的概况 建筑物名称 类 型 建筑物位置 建设依据 文件名及文号 项目代码 设计单位 建筑物性质 □ 新建 □ 改扩建 预定工期 月（天） 航道概况 航道名称 航道里程桩号（距航道起点距离） 现状等级 规划等级 拦河闸坝主要技术数据 设计通航吨级（吨） 通过能力 （万吨/年） 闸门宽度（米） 闸室尺度（米） 长 闸门净高（米） 上游 门槛 水深（米） 上游 宽 下游 下游 上闸首设计最高水位（米） 上闸首设计最低水位（米） 下闸首设计最高水位（米） 下闸首设计最低水位（米） 高程系统 坐标系统 申请人承诺： 本申请人保证上述填表内容及提供的申请材料均真实有效。 申请人签名或盖章： 填表日期： 年 月 日 注：“类型”栏选择填写枢纽、船闸、节制闸（水闸）、升船机。 航道通航条件影响评价审核申请书 （适用于跨航桥梁） 申请人的基本情况 姓名/名称 公民身份号码/ 社会信用代码 法定代表人 （负责人） 经办人 联系电话 地 址 邮政编码 建筑物的概况 建筑物名称 建筑物位置 建设依据 文件名及文号 项目代码 设计单位 建筑物性质 □ 新建 □ 改扩建 预定工期 月（天） 航道概况 航道名称 航道里程桩号（距航道起点距离） 现状等级 规划等级 跨航桥梁（管桥）主要技术数据 结构形式 通航孔桥跨布置（米） 桥轴线法线与水流方向夹角 主通航孔1（米） 净 高 主通航孔2（米） 净 高 副通航孔 （米） 净 高 净 宽 净 宽 净 宽 承台顶 高 程 承台顶 高 程 承台顶 高 程 设计最高通航水位（米） 设计最低通航水位（米） 高程系统 坐标系统 申请人承诺： 本申请人保证上述填表内容及提供的申请材料均真实有效。 申请人签名或盖章： 填表日期： 年 月 日 注：“结构形式”栏选择填写悬索桥、斜拉桥、连续梁桥、T梁桥、简支梁桥、桁架桥、系杆拱桥、拱桥、拱管、其他。 航道通航条件影响评价审核申请书 （适用于跨航缆线） 申请人的基本情况 姓名/名称 公民身份号码/ 社会信用代码 法定代表人 （负责人） 经办人 联系电话 地 址 邮政编码 建筑物的概况 建筑物名称 建筑物位置 建设依据 文件名及文号 项目代码 设计单位 建筑物性质 □ 新建 □ 改扩建 预定工期 月（天） 航道概况 航道名称 航道里程桩号（距航道起点距离） 现状等级 规划等级 跨航缆线主要技术数据 类别 档距 （米） 缆线轴线法线与水流方向夹角 主通航孔1（米） 净高 主通航孔2（米） 净高 副通航孔（米） 净高 净宽 净宽 净宽 垂弧最低点高程 垂弧最低点高程 垂弧最低点高程 设计最高通航水位（米） 设计最低通航水位（米） 号塔塔基边缘离岸距离（米） 号塔塔基边缘离岸距离（米） 高程系统 坐标系统 申请人承诺： 本申请人保证上述填表内容及提供的申请材料均真实有效。 申请人签名或盖章： 填表日期： 年 月 日 注：“类别”栏选择填写（××）伏电力线、通信线、其他。 航道通航条件影响评价审核申请书 （适用于穿越管线） 申请人的基本情况 姓名/名称 公民身份号码/ 社会信用代码 法定代表人 （负责人） 经办人 联系电话 地 址 邮政编码 建筑物的概况 建筑物名称 建筑物位置 建设依据 文件名及文号 项目代码 设计单位 建筑物性质 □ 新建 □ 改扩建 预定工期 月（天） 航道概况 航道名称 航道里程桩号（距航道起点距离） 现状等级 规划等级 穿越管线主要技术数据 类别 外径（米） 施工方法 材质规格 左岸 护岸现状底高