北京口腔医疗质量管理与持续改进考核评价实施细则试行满分600.doc

PAGE 7 北京市口腔专业门（急）诊病历考核评价实施细则 一．检查项目：检查分值（减分值）总分 100分 二．结果评价：甲级病历≥90分；乙级病历75～89.90分；丙级病历75分；甲级病历率≥90％ 检查项目检 查 要 求 和 内 容考 核 和 评 价 方 法分值实得分减分理由病历书写 要求 （5分）病历书写字体工整，页面整洁，无自创字，错别字，无严重涂改。字体潦草（可辨认）扣1分；错别字，自创字每字扣0.2分。1　　病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。不通顺、不正确者减1分。1　　病历附页必须有姓名、病历号、科别及就诊日期及页数。缺一项减0.4分。2　　主诉牙（主诉病）的首诊均按初诊要求书写病历，复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗；初诊及复诊的病历内容均应当包括就诊时间和科别。首诊未按初诊要求书写减1分，复诊未记录主诉病的前次治疗效果减1分。1　　发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。更正笔误用双线划在错字上，审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名。违规修改扣5分。5　 病历首页 （5分）1.门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。缺一项，减0.2分。3　　2.门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。未填写扣2分。2　　 主 诉 （15分）方式一：病变部位＋主要症状＋发病时间（或病程日期）。未写主诉减15分，每缺一项减5分。15　　　方式二：部分主诉牙可不含症状和发病时间（如要求修复缺失牙或拔除X牙等）。未写主诉减15分，未写部位减8分。15　　复诊：主诉牙或主诉病写明治疗后自觉症状。未写主诉减15分，未写部位减8分。15　　现病史 （15分）主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。无记录减15分，缺一项减3分，一处描述不正确减1分。15　　既往史、个人史、家族史、全身情况（5分）正确记录患者陈述。必要时记录家属陈述。无记录减5分，缺一项减1分，某项记录错误减2分。5　　无特殊陈述时，可记录“无特殊陈述”。无记录减5分。5复诊病历可省略。 检 查 （15分） 牙体牙髓病专业、儿童口腔专业龋齿、牙髓及根尖周病描述不正确减6分，主要缺项减2分，一般缺项减1分。 未记录减3分，某项描述不正确或缺某一项减1分。主诉牙无记录减15分。15　　描述不正确减6分，主要缺项减2分，一般缺项减1分。6　　非主诉牙未记录或描述不正确减3分，缺一项减1分。未记录减3分，某项描述不正确或缺某一项减1分。3　　描述不正确扣1分。非主诉牙未记录或描述不正确减3分，缺一项减1分。3　　未记录减2分，描述不正确减1分。描述不正确扣1分。1　　正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。未记录减2分，描述不正确减1分。2　复诊：记录主诉牙（主诉病）本次检查所见。相关检查项目应有记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。未记录减15分，描述不正确减8分，主要缺项减4分，一般项目减1分，辅助检查同上。15　 检 查 （15分） 牙周病专业正确记录牙周专业阳性或阴性所见：口腔卫生状况、软垢、牙龈组织变化、牙龈出血、牙石、牙周袋深度、牙齿松动度及咬合情况、牙列缺损情况等。无记录减15分。15　　描述不正确减6分，主要缺项减2分，一般缺项减1分。6　　正确记录X线片及其他辅助检查所见。未记录减3分，某项描述不正确或缺某一项减1分。4　　正确记录其他口内、口外、修复科、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。未记录减2分，描述不正确减1分。3　　复诊：记录上次治疗后反应及本次检查所见。未记录减15分，描述不正确减8分，主要缺项减4分，一般项目减1分，辅助检查同上。15　　 检 查 （15分） 黏膜病专业正确记录黏膜专业所见。黏膜组织的病损部位、大小及相关的临床特征。无记录减15分。15　　描述不正确减8分，主要缺项减4分，一般缺项减1分。8　　与黏膜专业有关的皮肤及全身情况。描述不正确减3分，缺项减1分。3　　正确记录必要的辅助检查及特殊检查, 必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。未记录减4分，某项描述不正确或缺某一项减1分。4　复诊：记录上