下肢静脉血栓护理事项说明和查房.pptVIP

深静脉血栓合并肺栓塞病人的护理 患者张某，男，59岁，农民，因“右下肢肿胀伴意识模糊三天，少尿二天”于2010年10月11日12：00入院。两月前有脑垂体瘤手术史，术后长期卧床，有尿崩，三天前无明显诱因下出现右下肢肿胀，并突发意识模糊，呼吸困难，全身湿冷，BP测不出，来我院就诊。第二天转上级医院诊治，外院CT:双下肺感染，左肾占位？因费用问题再次转入我院。 查体：患者意识模糊，呼之能睁眼，双侧瞳孔不等大，左侧0.25cm，对光反射灵敏，右侧0.3cm对光反射迟钝，球结膜水肿。右颈内静脉置管在位，自主呼吸平稳，T36.6℃，P102次/分，R20次/分，BP136/87mmHg。Spo299%。保留导尿通畅，尿色深黄。右下肢肿胀明显，髌骨上2cm周径51cm,肢端温暖，足背动脉未扪及，左侧髌骨上2cm周径38cm。 辅助检查：胸腹部CT（外院）：两下肺感染，两侧胸腔积液，胆囊炎，左肾盂扩张。血气分析：PH7.43 PCO229mmHg PO2103mmHg K3.6mmol/l Lac3.2mmol/l HCO3-19.2mmol/l BE-4.4mmol/l。 WBC：14.85（4-10） NE%：91.8（50-70） HB：88g/L（120-160） BUN：16.5(1.7-8.3)mmol/L CR：714.6(50-130)umol/L 血电解质：K3.14 初步诊断：急性肾衰，右下肢深静脉血栓，肺动脉栓塞，垂体瘤术后，肺部感染。 给予告病危，监测生命体征，吸氧，抗感染，利尿，鼻饲流质，保护胃肠黏膜，化痰，改善肾灌注，止泻，保肝退黄，补液，CRRT治疗，完善各项检查，右下肢制动,注意右下肢血运。 护理计划 1）10-11 水 电解质 酸碱平衡紊乱：与肾功能损害有关。 目标：住院期间水电解质酸碱平衡紊乱得到纠正。 措施：控制输液速度，观察利尿剂的效果，采集血标本，观察电解质的变化。鼻饲流质中限制钠和钾，熟悉药物的应用，避免使用肾毒性药物。 评价：10-12BUN7,12mmol/L,CR103.1ummol/L 10-13 血电解质示K3.61mmol/L 10-13 24h尿量 730 ml。 2）10-11 体液过多：与肾功能受损，高分解代谢内生水增多有关 目标：三天内患者的液体达到出入平衡。 措施：控制输液速度和输液量，遵医嘱使用利尿剂，并观察疗效， 记每小时尿量和24小时出入量， 行CRRT治疗期间，严格掌握出入平衡。 评价：10-14患者昨天24h平衡 正10 ml,今天转内科继续治疗。 3）10-11疼痛：与肢体高度肿胀有关 目标：三天患者疼痛减轻 措施：抬高患肢30°，使患肢高于心脏20-30cm，利于静脉回流，禁止按摩活动患肢。避免挤压，碰撞患肢。每班测量双下肢周径并记录，观察患肢肿胀的消长情况。 评价：1-14翻身时患者仍表现出痛苦貌，保护性的用手抚摸患肢，继续予制动。 6）10-11营养失调：与摄入量少，消耗增加有关 目标：患者住院期间体重未明显减轻，血浆白蛋白维持在正常范围，贫血得以纠正。 措施：放置胃管，给予优质低蛋白，无盐低磷，高糖，高维生素饮食。监测血浆白蛋白,血红蛋白水平。 评价：10-13患者未明显消瘦，血浆白蛋白22.2 g/l. 血红蛋白77g/l. 7）10-13体温高于正常：与感染有关。 目标：两天内体温恢复正常。 措施：严格无菌操作，颈内静脉置管换药，股静脉置管换药，严格按照规程执行，口护,尿道口消毒，尿袋保持在膀胱以下水平，防止逆行感染。翻身拍背，雾化吸入，防止坠积性肺炎。发热时给予温水擦浴，减少盖被，冰袋冷敷等。 监测体温q4h,定时通风，盖被适当，避免受凉。评价：10-14 14：00T37.2℃。 8）10-11皮肤完整性受损的可能：与长期卧床；肢体水肿，缺血，缺氧；频繁粪便刺激有关。 目标：患者住院期间未发生皮肤破损。 措施：卧气垫床，翻身q2h；全身擦浴tid,保持皮肤清洁；患肢制动但避免受压，观察患肢皮温，血运，皮肤张力；及时清洗粪便，肛周予消毒涂药保护. 评价：10-12患者肛周皮肤发红，予红外线灯照射。10-13患者肛周皮肤发红伴点状破溃，继续给予上述处理。10-14患者肛周皮肤破溃较前好转，