中国老年患者围术期麻醉典型实例指导意见解读.pptVIP

《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》解读 王天龙 中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组 首都医科大学宣武医院 E-mail: w_tl5595@ 《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》编委会 ● 执笔人及委员 执笔人：王天龙 王东信 梅伟 欧阳文 委员：衡新华、严敏、陈彦青、葛圣金、顾尔伟、郭永清、黑子清、胡双飞、黄雄庆、纪方、贾慧群、李恩有、李民、李茜、刘靖、刘敬臣、刘新伟、吕黄伟、罗艳、马琳、马正良、毛卫克、努尔比艳克尤木、石翊飒、孙玉明、汪晨、王锷、王国年、王建珍、徐国海、徐庆、薛荣亮、易斌、尹岭、于金贵、曾庆繁、张洁、赵国庆、左明章、肖玮 ● 顾问团 刘进、熊利泽、吴新民、俞卫锋、邓小明、李天佐 CSA-老年人麻醉学组 2012?2015 总 纲 ?老年患者术前访视与风险评估 ?老年患者的术中管理 ?老年患者麻醉后恢复室（PACU）管理 ?老年患者急性术后疼痛管理 ?老年患者术后重症治疗 二、老年患者的术中管理 ?老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测 ●常规监测 心电图（ECG）●心率/心律●无创血压/连续无创动脉血压/有创动脉血压●SpO2●体温●呼吸频率/节律●尿量等 全身麻醉：FiO2 ●PETCO2 ●Vt ●PAW ●RR ●I:E ●其它 ●非必要性监测 麻醉深度●肌松监测。条件具备，强烈建议监测。 未来方向：闭环靶控镇静与肌松输注系统 ● 脆弱脑功能早期预警监测及干预 实时动脉血压监测（基线血压维护）● rSO2 ● PaCO2 ● SpO2 ● Hb ● FiO2● 脆弱肺功能早期预警监测及干预 PAW ● 潮气末二氧化碳波形+PETCO2 ● PaO2/FiO2+PaCO2 ●呼吸频率+节律●肺部听诊●其它 ● 脆弱心功能早期预警监测及干预 ECG (II+V5,心肌缺血检测80%）●心率及心律（术中基线心率维持） ●血压（?20%，脆弱脑:基线血压以上） ●心脏前负荷：容量指标-SVV,PPV,?SV%等;压力指标：CVP,PAWP:慎重●SVI/CI ●ScvO2/SmvO2 ●血乳酸●DO2/VO2 ● cTnI ●其它。 干预流程：血管内容量（前负荷）? 血压（血管收缩药）? SVI:正性肌力药物[确保SVI25ml/(跳.m2)] ?老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测 ? 麻醉药物选择 以不损害脏器功能为麻醉药物选择原则 ● 脆弱脑功能：慎用影响神经递质传递的抗胆碱药物 东莨菪碱与长托宁，苯二氮卓类药物； ● 脆弱肝肾功能：慎用经肝肾代谢的中长效镇静镇痛药 物作为主要麻醉药物，不经过肝肾代谢的维持肌松药 物可减轻肌松残余效应。 ● 脆弱肺功能或高龄患者（75岁），推荐给与短效镇静 与镇痛药物，以避免苏醒期对于呼吸功能残余效应。 ● 椎管内麻醉/外周神经阻滞优选罗哌卡因。 ?非全身麻醉方法的术中辅助镇静与镇痛 ● 辅助术中镇静 有效的椎管内麻醉/外周神经阻滞无需给与辅助镇静药物 如果需给予，优选?2受体阻断剂，如右美托咪啶。 ● 辅助术中镇痛 在麻醉效果欠缺情况下给与； 尽量给与呼吸抑制较轻的阿片类药物或复合NSAIDS类药物 如舒芬太尼，从小剂量开始给与（2.5μg),总剂量不超过0.1?0.2μg/kg; 辅助镇痛期间严密监测患者的呼吸以及脉搏氧饱和度的变化 如果辅助镇痛已经出现呼吸抑制趋向，应尽快改为全身麻醉。 ? 术中输液输血管理 ● 首选液体类型 乳酸林格式液体，或醋酸林格式液体 大型手术围术期复合胶体溶液： 术后转归影响不弱于单纯晶体溶液 ● 术前脆弱肾功能患者： 肾损伤，肾功能不全及肾透析：慎用胶体溶液 术前并存严重脓毒症患者： 慎用胶体溶液。 ?目标导向液体管理策略 ● 机械通气条件：Vt8ml/kg●无严重心脏瓣膜疾病 SVV13%●PPV10%(Vt:8ml/kg),13%(Vt:10ml/kg) 可诊断容量不足 容量冲击试验： 5min以上输注3ml/kg(标准体重），?SV%是否10% 如果10%,容量冲击试验阳性，可重复直至10%; 维持量;1?2ml/kg/hr。 ● 非机械通气麻醉：容量冲击试验，方法如上。 ● 基于GDT的血流动力学处理流程： 容量状态●若血压基线血压80%，缩血管药物●若SVI25ml/(跳.min),或CI2.5L/(min.m2),正性肌力药物 液体反应性指标与组织灌注最优化如何评估？ D