医疗护理事项说明文件书写典型规范.ppt

儿科临床书写管理规范 达州市中心医院儿科 刘慧 主要内容 一、护理文书概念 二、护理文书书写的意义 三、护理文书书写的基本要求 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括体温单、护理记录单、医嘱记录单等，是护理工作的全面记录，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据，体现医院医疗、护理质量、管理水平和护理业务素质，也是临床、教学、科研的重要资料，故具有法律效力。 护理文书概念 护理文书书写的意义 一、护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依 据。 二、护理文书是医疗文书的重要组成部分。 三、护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 四、护理文书是护理质量的重要内容。 五、护理文书是教学、科研的重要资料。 护理文书书写的基本要求 1.护理文件记录要求客观、真实、准确、及时、完整、规范、签全名。 2.护理文书书写时要求使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可使用外文。 3.护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。 4.护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名。 5.上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。 6.因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。 7.文书记录时间用北京时间24小时制记录。 8.为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。 9.要求归档的护理文书有：医嘱单、体温单、入院首次护理记录单、护理记录单等等。交班报告本由病室保存，保存期限2年。医嘱执行单由病室保存，保存期限3个月。 10.住院、归档病历排序及页码标注符合要求。 11.电子病历系统设置医务人员审查、修改的权限和时限，为患者建立个人信息数据库，有严格的复制管理功能。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。 12.电子病历的打印要求：打印字迹应清楚易认，页面清洁整齐，满页即打印，转科时未满页的由接收科室打印；打印的各种文书，质控护士或专业组长或护士长审阅后每页必须手工签全名。 13.各种评估单的使用，凡可用眼直接评估的就不进行书面评估，可直接填写结果。 护理记录书写 1. 护理记录单书写 2.出入量记录要求 3.入院首次护理记录单书写 4.危重症患者护理计划单 5.特殊用药观察记录单 6. 跌倒/坠床评估单 7.出院护理计划单书写 8.病室交班报告书写  健康教育单书写  1.书写内容 2.书写要求   感 谢 聆 听 ~