关于胸科手术麻醉演稿讲解材料.pptVIP

第三节 胸科手术麻醉的特点与处理 呼吸管理要求较复杂 对血流动力学影响大 术后疼痛剧烈 一、胸科手术麻醉的基本要求 消除纵隔摆动和反常呼吸 采用隔离技术避免肺内物质向对侧扩散 保持PaO2和PaCO2于基本正常范围 减轻循环障碍 保持体热 ㈠消除或减弱纵隔摆动和反常呼吸 保持呼吸道通畅 适当的麻醉深度 气道阻力 管理好呼吸 ㈡避免肺内物质的扩散 ⅰ、术前引流 ⅱ、术中吸引 ⅲ、单肺通气 ⅳ、气管导管内吸引与手术野吸引相结合 ⅴ、注意监听呼吸音 呼吸道内吸引的注意事项 保证一定程度的麻醉深度 吸引时间不宜过长 吸引管不宜过粗，负压不宜超过25cmH2O 要及时吸引 必要时借用纤支镜检查、冲洗、吸引 ㈢保持PaO2与PaCO2基本正常 减轻VA/Q 比值失调 PEEP技术 调节呼吸频率 设定通气量10毫升/公斤 患侧肺给氧 或膨肺 ㈣ 减轻循环障碍 ⅰ、适当增加输液，弥补回心血量的减少 ⅱ、调整麻醉深度 ⅲ、注意失液失血量，CVP、有创动脉压力监测 ⅳ、全肺切除前后要调整输液速度 ㈤ 保持体热 剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为多 注意体温监测，尤其对术时较长的病例特别是小儿病人 可用变温毯保温，用加热器加温输入液体和血液 二、单肺通气 概 念：单肺通气是指胸科手术病人在剖开胸腔后经支气管导管只利用一侧肺（非手术侧）进行通气的方法 “隔离”作用，防止患侧肺内容进入健侧肺 给手术创造好的条件 控制呼吸 单肺通气优点 单肺通气的绝对适应证 防止病侧肺内容物进入健侧肺 支气管扩张症，痰液量每天超过50ml 肺脓疡、大咯血 控制通气 支气管胸膜瘘 单侧肺大泡或巨大囊肿 单侧肺支气管灌洗 单肺通气的相对适应证 胸主动脉瘤 全肺切除术 食道肿瘤切除术 肺叶切除 胸腔镜检查或手术 单肺通气应用方法 支气管堵塞法 双腔支气管导管 支气管堵塞导管 双腔气管导管的选择 左双腔 右双腔 男性——37-39F 女性——35-37F 胸科手术的麻醉 娄底市中心医院麻醉教研室 李垚 胸科手术 心脏手术 胸内大血管手术 气管重建术 食道手术 纵隔手术 肺手术 剖胸和侧卧位对呼吸与循环的影响 剖胸所引起的病理生理改变 侧卧位对呼吸生理的改变 麻醉对侧卧位肺生理的影响 剖胸时对呼吸的影响 肺萎陷、缺氧性肺血管收缩HPV V/Q比例降低(通气/血流比值，每分钟肺泡通气量与每分钟肺血流量的比值。正常成人安静状态为0.84) 胸腔内负压的消失 反常呼吸 纵隔摆动 气体交换面积急剧减少 开胸后肺萎陷 开胸后肺萎陷 　　 原因：开胸侧胸膜腔负压消失、肺弹性回缩，肺泡萎陷。影响：肺泡通气及弥散面积锐减（约正常面积的50%），肺循环阻力增加。无气管内插管和人工呼吸可致开胸侧通气/灌注（V/Q）比例失调，继而造成低氧血症、呼吸性酸中毒，进而影响循环功能。 纵隔摆动 吸气相：①健侧胸腔负压更增加，促使纵隔更向健侧推移。 ②健侧肺内压转为负压，而开胸侧萎陷肺仍保持正压，开胸侧肺内气体流向健侧，进一步使纵隔移向健侧。呼气相：①健侧肺内压从负压转为正压，肺内气体压向开胸侧肺。 ②健侧胸膜腔负压值减小，促使纵隔移向开胸侧。 纵隔摆动造成呼吸困难与低氧，心腔大血管的扭曲致静脉回流受阻，回心血量减少，心排血量降低。 在气管内插管人工控制呼吸下可以消除。 肺泡通气与血流灌注（V/Q）比例异常 开胸侧肺泡萎陷，通气不足，而肺血流因麻醉状态下低氧性肺血管（HPV）收缩机制减弱或受抑制而未能相应减少，使V/Q小于0.8，肺静脉分流增多。 导致SpO2下降及CO2蓄积，其严重程度取决于健侧肺功能状态及麻醉期恰当的处理。 心排血量降低 原因： 胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少，右室前负荷降低。 肺萎陷肺血管阻力增加，减少左心房的肺静脉血量 心脏随纵隔摆动，上下腔静脉随纵膈摆动来回扭曲。 呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄积影响肺血流量。 手术操作直接压迫心脏及大血管。 开胸对循环的影响主要表现 心律失常 原因： ①心排血量减少，血压下降影响心肌血供。 ②呼吸紊乱致低氧和二氧化碳蓄积。 ③手术操作对心脏或大血管的直接刺激，压迫、牵拉。室上性心动过速常见，严重者有室性心律失常，甚至心跳骤停。 开胸对循环的影响主要表现 开胸术中最常见的体位 注意： 臂丛神经 眼睛 男性会阴部 侧卧位对呼吸生理的影响 正常人清醒状态时： 卧侧肺通气量对侧肺 （膈肌上抬，FR