内 分 泌 系 统 疾 病教学讲义.ppt

五、不依赖ACTH的双侧小结节增生 又称Meador综合征或原发性色素结节性肾上腺病。患者多为儿童或青年，一部分表现同一般Cushing综合征，另一部分为家族性，呈显性遗传，往往伴面、颈、躯干皮肤及口唇、结膜、巩膜着色斑及蓝痣，还可伴皮肤、乳房、心房粘液溜、睾丸肿瘤、垂体生长激素瘤等，。患者血中ACTH低或测不出，大剂量地塞米松不能抑制。 肾上腺体积正常或轻度增大，含许多结节小着显微镜下可见，大着直径可达5mm，多为棕色或黑色，也可为黄棕色、蓝黑色，结节由大细胞组成，胞浆嗜酸性，超微结构示细胞类似束状带细胞。发病机制：①遗传：基因突变；②免疫：部分患者血中检测出兴奋类固醇合成、促肾上腺细胞生长的免疫球蛋白。 六、不依赖ACTH的肾上腺大结节增生 病因不明确。 诊断和鉴别诊断 一、诊断依据 （一）临床表现　有典型症状、体征者，从外观即可作出诊断，但早期的及不典型病例易于漏诊。 　（二）糖皮质激素分泌异常　皮质醇分泌过多，失去昼夜分泌节律，且不能被小剂量地塞米松抑制。 　 二、病因诊断 Cushing综合征的病因诊断较为重要。 不同病因引起的Cushing综合征鉴别见下表。 Cushing综合征的实验鉴别诊断 垂体性Cushing病 肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质癌 异位ACTH综合征 17羟、17酮 中度增多 正常或增高 明显增高 较腺癌更高 血尿皮质醇 轻中度升高 轻中度升高 重度升高 较腺癌更高 大剂量DX抑制试验 多被抑制少数不被抑制 不能被抑制 不能被抑制 不能被抑制 少数可抑制 血ACTH测定 清晨略高晚上不降 降低 降低 明显增高 CRH兴奋试验 正常或过度反应 无反应 无反应 无反应，少数有反应 ACTH兴奋试验 有反应，高于正常 约半数无反应 大多无反应 有反应，少数无反应 低钾碱中毒 严重者有 无 常有 常有 蝶鞍影像学 少部分扩大 不扩大 不扩大 不扩大 肾上腺影像 两侧增大 瘤侧增大 瘤侧增大 两侧增大 三、鉴别诊断 1、肥胖症 2、酗酒兼有肝损害者 3、抑郁症患者 治 疗 治疗应根据不同的病因作相应的选择。 一、Cushing病 1、经蝶窦切除垂体微腺瘤 2、经蝶手术未能发现并摘除垂体微腺瘤，或因某种原因不能作垂体手术，宜作一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分或全切除术。术后作垂体放疗。 3、对垂体大腺瘤者，需作开颅手术治疗。 4、影响神经递质的药物 作辅助治疗，对于催乳素增高者，可试用溴隐亭治疗。可用血清素拮抗剂赛庚啶、γ-氨基丁酸促效剂丙戊酸钠治疗本病。 5、以上治疗未能奏效者可用阻滞肾上腺皮质激素合成的药物，必要时双侧肾上腺切除，术后激素替代。 二、肾上腺腺瘤 手术切除可获根治。术后需较长期使用可的松或氢化可的松替代治疗，在肾上腺功能逐渐恢复时，激素剂量递减，一般6个月至一年内停用替代治疗。 三、肾上腺腺癌 应尽可能早期作手术治疗。未能根治或已有转移者用药物治疗，减少肾上腺皮质激素的产生。 四、不依赖ACTH小结节或大结节性双侧肾上腺增生 作双侧肾上腺切除术，术后作激素替代治疗。 五、异位ACTH综合征 治疗原发性肿瘤（手术、放疗、化疗），如能根治，Cushing综合征可以缓解；如不能根治，则需要用肾上腺皮质激素合成阻滞剂。 六、阻滞肾上腺皮质激素合成的药物有： ① 双氯苯二氯乙烷：可使肾上腺皮质束状带及网状带萎缩、出血、细胞坏死。 ②美替拉酮：抑制肾上腺皮质11β-羟化酶，从而抑制皮质醇的生物合成。③氨鲁米特：抑制胆固醇转变为孕稀醇酮使皮质醇合成受阻。④酮康唑：可使皮质醇产生减少。 七、 Cushing综合征患者进行垂体或肾上腺手术前后的处理 于麻醉前静脉注射氢化可的松100mg，以后每6小时1次100mg，次日剂量渐减，视病情5～7天改为口服生理剂量。 剂量和疗程据病因、术后状况及肾上腺皮质功能检查而定。 原发性慢性肾上腺皮质 功能减退症 肾上腺皮质功能减退症有急性、慢性之分，后者有分为原发性与继发性两类，原发性慢性肾上腺皮质功能减退症又称Addison病，由于自身免疫、结核、真菌等感染或肿瘤、白血病等原因破坏双侧肾上腺的大部分引起肾上腺皮质激素分泌不足所致。继发性指下丘脑-垂体病变引起促肾上腺皮质激素（ACTH）不足所致。 病 因 一、感染 肾上腺结核为本病的常见原因，系血源播散所致，约占80%。 严重脑膜炎球菌感染、严重败