冠心病术前评估演稿教学讲义.ppt

四 相关疾病评估 1)周围血管病变 冠心病人常伴有周围血管病变，如颈动脉狭窄（由粥样斑块所致）肾动脉狭窄，术前超声多普勒血流检测仪可得出诊断及了解狭窄的程度。 对颈动脉狭窄病人可考虑先行颈动脉内膜剥脱术，然后考虑CABG，因病人在CPB转流期间易使斑块脱落入颅内血管，造成中枢神经系统损害。OPCABG使这种危险显著降低。如腹主动脉或髂动脉有病变，围术期使用球囊反搏时不宜经上述血管放置。 2）糖尿病 冠心病病人中多数有糖尿病。国外一组数据显示，在进行CABG病人中约22%患有糖尿病，其中40%需用胰岛素控制。此类病人的冠状动脉病变程弥散性，由于病人的自律神经张力发生改变，手术的应激反应、低温及儿茶酚胺药物的应用均使胰岛素药效下降，血糖难以控制，术后切口感染率上升。 3）高血压 这类病人常伴有左心室肥厚及充血性心衰。术前长期使用利尿药，可存在隐性低钾血症。 4）脑血管疾病 冠心病病人常常合并脑血管栓塞史或腔隙性脑梗史。这种病人应尽量避免进行主动脉壁操作。 5）高血脂 五 相关用药 CAD术前的治疗十分重要，是降低此类病人术前死亡率的重要措施之一，由于冠脉狭窄使心肌的血流供应严重受限，临床上必须使用药物来减少心肌氧耗，从而改善心肌氧供。 1 硝酸甘油类药物 舌下含化是治疗心绞痛最常用的方法。 作用机制：1）静脉扩张，心室充盈压力下降，以及心室容量和心室壁张力下降（减少前负荷）。2）扩张冠状动脉，增加侧支血运而改善心内膜与心外膜血流比例。 硝酸甘油作用短暂，长效的有：硝酸异山梨醇、硝酸戊四醇酯等，作用时间可达2小时；硝酸甘油软膏或贴膜：持续作用3小时。 近年来，临床上广泛应用单硝酸异山梨酯来治疗心绞痛和充血性心衰，作用机制：扩张外周血管，增加静脉血容量，减少回心血量，降低心脏前后负荷，从而减少心肌氧耗，同时通过促进心肌血流重新分布而改善缺血区血流供应？ 2 β肾上腺素受体阻滞药 保护机制：1）降低心率（心室舒张时间延长，增加舒张期冠脉灌注时间，使心内膜下血流增加），2）减少心肌收缩力，使用于全身交感神经兴奋引起的心率增加、心肌收缩力增加、心表冠脉血管收缩导致的冠脉血流下降，以及冠脉狭窄处由于血小板聚集和解聚产生的周期性血流现象。 艾司洛尔：超短效水溶性β受体阻滞药，较高心脏选择性，很难透过血脑屏障。 阿替洛尔：既是水溶性物质，又具有心脏选择性。 比索洛尔：心脏选择性最高，对β1受体亲和力是对β2受体亲和力的147倍。 心梗及心衰患者使用β受体阻滞药，可以降低病死率。 共性是这些药物具有一定的脂溶性，（脂溶性β受体阻滞药通过血脑屏障，间接影响全身迷走神经张力，此对预防室颤以及心源性猝死具有重要意义） 冠心病患者术前预防性用β肾上腺素受体阻滞药可降低病死率，超短效β肾上腺素受体阻滞剂艾司洛尔可明显降低术后心肌缺血的发生率。应在术前1-2周服用，并在围术期持续使用，手术当日继续使用，使目标心率控制在术前：低于70次/分，术后低于80次/分,可降低围术期心血管事件的发生率，并不增加术中低血压的发生。 3 钙通道阻滞剂 作用原理：抑制窦房结起搏及房室交接处细胞的动作电位，可使心率减慢，房室传导速度减慢，不应期延长，还可使血管平滑肌松弛而血管扩张，并使心肌收缩力受到抑制。 治疗心绞痛的机理一方面减少耗氧，另一方面冠状动脉扩张增加供氧。 冠心病术前评估 与准备 耿素娟 定义 由冠状动脉粥样硬化及冠状动脉痉挛引起的缺血性心脏病叫冠心病 我国40岁以上人群患病率5%-10% 冠心病病人有1/3为老年人，容易合并高血压、糖尿病、 脑栓塞史，有些病人有肺气肿，并且由于冠心病病人一般具有全身动脉粥样硬化的特点，常常合并主动脉粥样硬化及钙化，颈动脉粥样硬化及肾动脉狭窄，术后容易发生脑栓塞及肾功能不全。 术前应调整好各种治疗药物的剂量，使术前心功能及全身情况处于最佳状态，为手术麻醉做好充分的准备。 术前评估 首先麻醉医师要仔细阅读病例和询问患者病情，以便对冠心病病人的病情做一全面的估计和分析，做好充分的准备，才能对麻醉中可能出现的险情进行预防和处理。 评估的内容 一 心功能评估 二 肺功能评估 三 检查及化验结果的评估 四 相关疾病评估 五 相关用药的评估 一 心功能评估 目前国际上有几种方法来定量刻画病人术前风险因素。包括美国麻醉医师协会分级(ASA) 、心脏风险指数(CRI) 、纽约心脏协会分级(NYHA)和加拿大心血管协会的心绞痛分级(CCSC)，冠心病人的评价多采用后两者分级方法 美国纽约心脏病协