最新__2014年__医疗机构病历典型规定___知识培训.ppt

医疗机构病历管理规定培训 ;修订背景 ;修订背景 ;修订原则;概述;第一章 总则;第一章 总则;第五条? 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。 明确了病案管理部门 病历质量的管理 ;第六条? 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。 与《侵权责任法》相衔接 第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。 ;案例;泄露患者隐私的九条途径 ;第二章? 病历的建立;第八条? 医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。 病历书写要求 客观 真实 准确 及时 完整 规范 格式、时限、准确、真实、签名。;第九条? 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 ;病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。 运行病历和归档病历排序有所不同。 ;病案排序—出科病历;《病历书写基本规范》2010年 病程记录内容 二十三项内容 首次病程记录 日常病程记录 上级医师查房记录 疑难病例讨论记录 交(接)班记录 转科记录 阶段小结 抢救记录 有创诊疗操作记录 会诊记录 术前小结 术前讨论记录 麻醉术前访视记录 麻醉记录 手术记录 手术安全核查记录 手术清点记录 术后首次病程记录 麻醉术后访视记录 出院记录 死亡记录 死亡病例讨论记录 病重(病危)患者护理记录 正在使用病案目录 新病案目录;第三章 病历的保管;第三章 病历的保管;第三章 病历的保管;第三章 病历的保管;第四章 病历的借阅与复制;第四章 病历的借阅与复制;第四章 病历的借阅与复制;患者;第四章 病历的借阅与复制;第四章 病历的借阅与复制;第四章 病历的借阅与复制;第四章 病历的借阅与复制;第四章 病历的借阅与复制;第四章 病历的借阅与复制;第四章 病历的借阅与复制;第四章 病历的借阅与复制;第五章? 病历的封存与启封;第五章? 病历的封存与启封;第六章? 病历的保存;第六章? 病历的保存;第七章? 附则;（一）系统性、条理性加强：共7章、32条作了系统、清晰的规定。 （二）内容完善：增加了《规定》适用范围，明确了病历质量管理部门，增加病历书写、排序、装订、借阅、封存和启封、保存等要求，明确化验结果归入或录入门（急）诊病历的要求，增加住院病历的保存时间，修订门（急）诊病历的归档时间。 （三）规定“电子病历与纸质病历具有同等效力”，增加了相关管理要求。 （四）与《侵权责任法》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范》衔接。 （五）新增输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书，且可为申请人复制。 （六）符合临床工作实际：明确规定签封病历的复制件，未完成的病历在封存后，原件可以继续记录和使用。;谢谢