第二十一章节 相关的护理相关的文件记录.pptVIP

（二）体温单的填写方法 1.眉栏 （1）用蓝(黑)笔填写姓名、科别、病室、床号、入院日期和住院号等项目。 （2）“入院日期”栏：每页第1天填写年、月、日，中间用短线隔开如“2004-1-13”，其余6天只填日。如在6天中遇有新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。 （3）“住院日数”栏：以阿拉伯数字自入院日起连续写至出院日。 （4）“术后日数”栏：用红笔填写手术（或分娩）日期，以手术 （或分娩）的次日为术后（或分娩后）第1日，用阿拉伯数字依次填写至第14日止；如在14天内再次手术，则停写第一次手术天数，于第二次手术当日记录为II-0，连续填写至14天为止。 2.在40℃～42℃之间 （1）填写内容：用红笔在相应时间栏内填写入院、手术、分娩、转 科、出院和死亡的时间。 （2）填写方法：纵行填写，如“手术——九时十分”（表21-2），其中破折号占两小格；如果时间与体温单上的整点时间不一致时，填写在靠近侧的时间栏内。 （3）手术不写具体手术名称。 （二）体温单的填写方法 3.体温、脉搏、呼吸曲线 （1）体温曲线 1）体温单从35℃～42℃每一大格为1℃，每一小格为0.2℃，在37℃处应用红横线明显标识。 2）体温用蓝铅笔绘制，口温符号为“●”、腋温为“×”、肛温为“⊙”，相邻两次符号之间应用蓝线相连。 3）药物或物理降温30分钟后所测温度，用红圈“○”表示，绘在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线与降温前温度相连，下次所测体温符号与降温前的体温符号用蓝线相连。 （二）体温单的填写方法 （2）脉搏曲线 1）脉率从20次/分钟至180次/分钟，每一大格为20次/分钟，每一小格为4次/分钟，在80次/分钟处用红横线明显标识。 2）脉搏用红铅笔绘制，脉率符号为红实点“●”，心率符号用红圈“○”。相邻的脉率或心率用红线相连。 3）绌脉时，相邻心率用红线相连，在脉率和心率之间用红笔划线填满。如体温与脉搏在同一点上，先绘制蓝色体温符号，外划红圈以表示脉搏。 （3）呼吸曲线 呼吸从10次/分钟至40次/分钟，每一大格为10次/分钟，每一小格为2次/分钟，用蓝铅笔绘制，符号为“○”，相邻的呼吸符号用蓝线相连。 （二）体温单的填写方法 4.底栏 （1）入量：用蓝（黑）笔记录，只需填写阿拉伯数字。 （2）大便次数：每日记录一次，用蓝（黑）笔记前一日的大便次数，未排大便记“0”，大便失禁以“※”表示，灌肠以“E”表示。灌肠后排便一次以“1/E”表示，“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次。 （3）尿量：用蓝（黑）笔记前一日24小时的总量，导尿（持续导尿）后的尿量以“C”表示。如1800/C表示导尿病人排尿1800ml。 （二）体温单的填写方法 （5）血压：用蓝（黑）笔以分数式记录于体温单的血压栏内。 （6）体重：以kg为单位，用蓝（黑）笔填写，新入院病人所测体重记于相应时间栏内，住院病人每周应测量体重一次。 （7）药物过敏：用蓝（黑）笔填写皮内过敏试验阳性药物或发生过敏反应药物的名称，用红笔在括号中标注阳性反应“（+）”，每次添加体温单时应转抄。 （二）体温单的填写方法 （三）电子体温单 随着现代科学技术的飞速发展，医院信息化的普及，部分医院陆续开始使用电子体温单。 护士凭个人账号和密码登录临床信息系统(clinical information system，CIS)中的护士工作站系统，然后进入生命体征录入界面，将病人生命体征分项目录入后保存，则系统自动生成体温单。 电子体温单版面完整、清晰、美观，绘制准确规范，而且具有预警系统。避免了手绘体温单出现的画图不准确、字迹潦草、错填、漏填、涂改、信息不符、续页时间序号错误等问题。 医生和护士可从CIS系统中的工作站系统查阅病人体温单，也可以根据需要打印体温单。 符号标志同手工绘制法。 （三）电子体温单 二、医嘱单 医嘱（physician’s order）是由医生根据病人病情需要，拟定的有关治疗及护理的书面嘱咐，是医护人员共同实施治疗和护理的重要依据。 医嘱单是护士执行医嘱、完成治疗的核查依据，可分为长期医嘱单和临时医嘱单。 二、医嘱单 （一）医嘱的内容 （二）医嘱的种类 （二）医嘱的种类 （二）医嘱的种类 （三）医嘱的处理方法 1.纸质医嘱的处理: （1）长期医嘱 1.纸质医嘱的处理: （2）临时医嘱 （三）医嘱的处理方法 1.纸质医嘱的处理: （3）备用医嘱 （三）医嘱的处理方法 1.纸质医嘱的处理: （4）停止医嘱 （三）医嘱的处理方法 2.CIS医嘱的处理 目前，很多医院在临床上CIS对病人