第四章节_外科病人营养代谢支持相关护理.pptVIP

第四章 外科病人营养代谢支持的护理 营养支持——指在饮食摄入不足或不能进食时，通过肠内或肠外途径补充或完全提供人体所需营养的一种技术。 病人营养状况的判断，目前主要依据靠临床表现。 临床意义： 肠内营养——防止肠黏膜萎缩、减少肠源性感染、避免肝脏负荷增大等。 肠外营养——有效改善代谢状况、阻止疾病发展、促进创伤愈合等。 一、外科病人代谢状况 （一）饥饿状态下的代谢变化特点 内分泌活动改变，糖原、蛋白质、脂肪分解和动员。 （1）机体内无食物营养利用，胰岛素分泌减少，胰高血糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌增多——促进体内糖原分解供能。 （2）受内分泌变化的影响，蛋白质分解加速，进入糖异生过程供能。初期严重，后期因脂肪分解而减少。 第一节 概述 （3）脂肪水解供能成为饥饿时重要的适应性改变。 （4）长期的饥饿可造成机体水、电解质缺乏；蛋白质、脂肪的消耗使体内酶、激素和其他重要蛋白质合成不足，从而导致各系统组织、器官重量减轻、功能下降，甚至死亡。 （二）严重创伤或感染时的代谢变化特点 创伤和感染等应激时，交感神经兴奋性增加和胰岛素拮抗，机体处于高代谢高分解状态。 （1）糖原分解和糖异生，形成高血糖（与饥饿时不同，糖大量生成，但不被利用）。 （2）蛋白质分解加速，出现负氮平衡（与饥饿时不同，呈进行性分解，不易纠正，称为自身相食现象）。 （3）脂肪动员及分解加强，为能量主要来源，但未能被机体有效利用，导致蛋白质分解持续进行。 （4）体液平衡紊乱（ADH及ADS分泌增加）。 （三）外科病人营养的需求 机体必需营养素：糖、蛋白质、脂肪、维生素、水和无机盐。 糖——占总供能量的大部分，供给充足可降低体内蛋白质和脂肪的分解，稳定体内代谢平衡。（100~150g/d） 注意：机体利用葡萄糖能力有限（5mg/kg*min），应激状态下还会下降，过快过多输入可能导致高血糖、肝损害、高渗性非酮症昏迷等。 蛋白质——提供氮源，保证体内蛋白质和其他生物活性物质的合成。（1.0~1.5g/kg·d） 注意： 必须充分提供热量才能保证体内蛋白质的合成； 严重感染、损伤等应激状态下，须适当减少热量供给，增加蛋白质补给，进行代谢支持。 肾衰竭、氮质血症者必须控制蛋白质供给量。 脂肪——在疾病等应激状态下为主要能量供应物质。脂肪乳用量：1~2g/kg·d；高代谢状态下还可以适当增加。 其他——电解质、维生素、微量元素。 二、营养支持途径 肠外营养——经静脉点滴等胃肠外途径供给病人营养的方法。 肠内营养——用口服或经胃肠道途径管饲供给病人营养素的方法。 第二节 营养代谢支持病人的护理 护理评估 （一）健康史 了解病人有无相关病史：进食不足或不能；高代谢性疾病；慢性消耗性疾病等。 （二）身体状况 1、身高与体重 理想体重（kg）=身高（cm）-105 低15%即提示有营养不良。 2、肱三头肌皮褶厚度：反映机体脂肪的贮备情况。 正常：男性11.3~13.7mm；女性14.9~18.1mm 3、上臂肌肉周径：反映全身肌肉贮备情况。 上臂肌肉周径(cm) = 上臂中点周径(cm) －肱三头肌皮褶厚度(cm) ×0.314 正常：男性22.8~27.8cm；女性20.9~25.5cm （三）心理-社会状况 治疗时间长，费用较高，需要评估病人 及家属的认知程度及接受能力。 （四）辅助检查 1、血浆蛋白测定 营养评价的重要指标 2、免疫功能测定 周围血总淋巴细胞计数——反映机体免疫状态 1.5*109/L提示营养不良。 延迟型皮肤过敏实验——反映人体细胞免疫功能 附： 链激酶 链道酶 白色念株菌 0.1ml 前臂皮内 结核菌素 植物血凝素 24～28小时测皮肤硬结直径5mm为阳性,两种以上抗原阳性者为细胞免疫有反应。营养不良时反应低下。 3、氮平衡测定 氮平衡(g/d)=24小时氮摄入量（g/d）－（24小时尿素氮+3g） 说明: 3g代表经皮和肺丢失的未测定的蛋白分解物。 营养不良时呈负氮平衡。 （五）营养治疗与反映 1、营养支持的适应症 无法正常进食者：消化道瘘、严重胃肠道反应等； 病情不允许进食者：胃肠道需要休息、消化吸收不良、长期腹泻、溃疡性结肠炎等； 处于高代谢状态，胃肠道供给量不能满足需要者：大面积烧伤、严重感染等； 明确的营养不良者； 具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危病人。 2、支持途径的选择 消化道功能基本正常者，如无禁忌，应以经口进食为主，必要时经肠外途径补充部分营养素。 不能进食或拒绝进食，且胃肠功能尚好的病人，可经管饲代替口服。 凡不能或不宜口服、管饲以及消化吸收功能障碍者，可采用肠外营养。