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细菌性疾病第一节 伤寒与副伤寒伤 寒 【 诊断要点 】流行病学：接触伤寒患者或伤寒慢性带菌者，粪便污染的饮食或物品，或进入伤寒流行疫区后，在几日至三周可发病。临床表现：潜伏期多为１～２周（3～60日）。典型伤寒的自然病程约为四周左右，可分为四期。初期：相当于病程第１周。发热是最早出现的症状，体温呈阶梯形上升，可在５～７日内达到39～40℃，常伴全身不适。本期末已能触及肿大的脾脏与肝脏。极期：病程的第２～３周，有典型表现，且易出现肠出血与肠穿孔等并发症。高热：稽留热为典型的热型，常持续２周左右，39～40℃。消化道症状：食欲不振、腹胀、腹部不适或有隐痛，以右下腹明显。相对缓脉。脾脏肿大，也可发现肝大。意识朦胧、表情淡漠、反应迟钝，重者呈现虚性脑膜炎表现。玫瑰疹：约于第３病日出现，躯干上部为多，为色淡红、稍高出皮肤的小形斑丘疹，约１周消退。缓解期：病程第3～4周，体温逐步下降，病情缓解，仍应注意肠出血及肠穿孔等严重并发症的发生。恢复期：病程第5周,体温,症状及体征均回复正常。临床类型：本病可有下列各型轻型。暴发型（重型）。迁延型。逍遥型。顿挫型。小儿伤寒。 老年伤寒。妊娠伤寒。复发与再燃：本病复发率一般为10%左右。在病程的2～3周左右，潜伏在体内病灶巨噬细胞内的伤寒杆菌重新繁殖，再次引起菌血症而引起复发或再燃。实验室检查一般检查血象：白细胞总数常减低。嗜酸性粒细胞减少或消失。严重病人病程较长，或并发肠出血时，可出现贫血表现。尿：高热病人可有轻度蛋白尿。粪：在肠出血情况下，可有粪便潜血或血便。细菌培养：进行伤寒杆菌的病原学检查是本病的确诊依据。检材可取自血液、骨髓、粪、尿、玫瑰疹刮出液等。血培养：尽可能在应用抗菌药物前采血，以含胆汁的培养基为好。抽血量需10ml。第１～２周阳性率可达70～90%。骨髓培养：适用于血培养阴性的疑似伤寒的患者。阳性率可达90%。（３）血清凝集试验（肥达反应）：本试验在病程第１周常呈阴性反应，第２周开始阳性率上升，第４周阳性率可达70～90%。约10～30%的患者在整个病程中，本反应的效价很低或阴性。 有条件可选用酶联免疫吸附试验或被动血凝试验。 【 鉴别诊断 】 本病早期（第１周以内）应与病毒感染、疟疾、钩端螺旋体病及病毒性肝炎鉴别。极期（第２周）以后，须与败血症、粟粒型肺结核、布氏杆菌病、地方性斑疹伤寒、结核性脑膜炎及恶性组织细胞增生症相鉴别。 【 治疗原则 】一般治疗与对症治疗尤以护理及饮食的重要性不容忽视。病人按消化道传染病隔离，注意体温、脉搏、血压、腹部、大便等变化。应给予热量高、易消化的饮食，发热期间宜流质或无渣饮食,少量多餐。退热后２周左右才恢复正常饮食。对过高热及症状重且已确诊者可酌情给予强的松5～10mg，每日１次，至症状改善即停。病原治疗：喹诺酮类：可选用氧氟沙星（氟嗪酸）、环丙沙星（环丙氟哌酸）、诺氟沙星（氟哌酸）；氯霉素：注意其白细胞及中性粒细胞减少，偶可发生再生障碍性贫血。对耐氯霉素的伤寒，可选用喹诺酮类药物；头孢菌素类：其是第三代头孢菌素中的头孢曲松（头孢三嗪）、头孢哌酮、头孢他啶等；复方磺胺甲恶唑（SMZ-TMP）。并发症的治疗肠出血及肠穿孔：与外科共同治疗。其它并发症如中毒性心肌炎、溶血性尿毒综合征、中毒性肝炎、胆囊炎、肺炎、甚至DIC等，应按相应疾病的方法处理。慢性带菌者的治疗：慢性带菌者的治疗常较困难。一般认为合并胆石症或胆囊疾患的慢性带菌者，须同时进行胆囊切除术，才能获得较好的效果。药物可选用氨苄西林3～6g/日，丙磺舒1～1.5g/日分次口服，联合用药，疗程4～6周以上。 【 预 防 】一般措施： 对急性期伤寒患者隔离，排泄物作无害化处理。对恢复期患者，在病后１、３、６及12个月做大便伤寒培养，发现带菌及时处理。对恢复期及慢性带菌者作抗菌等治疗，并应追查随访一年。搞好三管（管粪、管水、管饮食），一灭（灭苍蝇）。个人做到不饮生水，饭前洗手。预防接种：易感人群皮下注射三联疫苗，成人第1次注射0.5ml，第２、３次各注射１ml，每次间隔１周。保护期可达2～3年，保护率可达70%。（ 杨大国 ）副 伤 寒 副伤寒的病原学，临床特点及防治措施多与伤寒类似，所不同处且需加注意点如下：肥达反应“０”抗体较弱，参考意义不大。“Ｈ”抗体较强。可作为诊断指标。但副伤寒甲、乙可有回忆反应，而副伤寒丙因不作疫苗注射，故出现回忆反应机会较少；副伤寒乙易成为慢性胆囊炎或带菌者,故发病数较多；对人体致病产生的临床类型，三者均以肠炎型多于伤寒及败血型；治疗方法依临床型而不同，肠炎型给抗菌药３～５日即可，而肠外侵袭的伤寒型、败血症型则需按10～14日长疗程治疗；副伤寒引起肠出血或肠穿孔者较伤寒为少，但肠外并发症和骨髓炎、肝炎、体腔脓肿却