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诊断方法与病历书写 泸州医学院附院内分泌科 马红艳 第一节 诊断步骤与思维方法 一.诊断步骤 病情资料搜集 分析、评价、整理资料 提出初步诊断 确立及修正诊断 （一）病情资料搜集 1、问诊——病史资料 2、体格检查——体检资料，阳、阴性体征 3、实验室检查——实验室检查结果 4、器械检查——器械检查结果 病情资料应具备的特点： 真实性，全面性，系统性 （二）分析、评价、整理资料 1、分析——各种临床资料 2、评价——资料的真实性、可信性 3、整理——使资料成为具有真实性、系统性、完整性的临床资料，可为正确诊断提供可靠的依据。 病情资料应具备特征：真实性 全面性 系统性 （三）提出初步诊断 1、据整理后的临床资料，结合医学知识和临床经验，列出可能性大的几种疾病 2、逐一进行鉴别 3、形成初步诊断 （四）确立及修正诊断 1、初步诊断后，给与必要治疗； 2、观察病情变化，复查某些必要的检查； 3、判断治疗效果； 4、进一步选择必要的特殊检查； 5、验证、确立或修正诊断。 一.诊断步骤与思维方法 二、临床思维方法（1） （一）定义 临床思维方法 是医生认识、判断、治疗疾病等临床实践中用的逻辑推理方法。 诊断疾病的临床思维 就是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。 二、临床思维方法（2） （二）临床思维的两大要素 1、临床实践 收集资料、诊疗操作、观察病情 2、科学思维 对临床问题进行比较、推理、判断后建立疾病的诊断，并在诊、治疗过程中验证、确立诊断或修正诊断。 二、临床思维方法（3） （三）常用临床诊断思维方法 1、推理 演绎推理： 从共性原理出发，推论对个例的认识，并导出新的结论，常用于初步诊断。 归纳推理：从个别特殊表现，导出一般性或共性结论的推理方法。 类比推理：比较、鉴别、推论，确定其中一个疾病的推理方法，用于鉴别诊断。 2、据诊断线索和信息寻找更多的诊断依据。 3、据临床表现对照疾病的诊断标准和条件。 4、经验再现。 二、临床思维方法（4） （四） 诊断思维应注意的几个关系 1、现象与本质的关系； 现象——临床表现；本质——疾病的病理表现 2、共性与个性的关系（典型与不典型）； 3、主要与次要的关系； 主要资料和次要资料，主要疾病和次要疾病 4、局部与整体的关系。 局部病变——全身改变（情况） 5、动态的观点 疾病是动态发展的，在发展过程中表现也在变化。 二、临床思维方法（5）  （五）建立诊断的注意点（基本原则） ①实事求是的原则 ②一个病来解释原则； ③首先考虑常见病、多发病、流行病、地方病；也不能忽略少见病 ④首先考虑可治病； ⑤首先考虑器质性疾病 ⑥简化思维程序的原则（排除法） 二、临床思维方法（6） （六）完整诊断的要求 ①病因诊断； ②病理解剖学诊断； ③病理生理学诊断（包括功能诊断） ④并发症诊断（在发病机理上与主病有关的病） ⑤伴发病诊断（与主病无关而同时存在的病） ⑥主病写在前，伴发病在后。 完整诊断举例1 例一 1.风湿性心脏病（主要疾病） 病因诊断 二尖瓣狭窄伴关闭不全 病解诊断 心脏扩大 心房纤颤 病生诊断 心功能三级（Ⅱ°心功能不全）（功能诊断） 2. 急性左心衰（并发症） 3 .胃溃疡（伴发病，次要疾病） 4 .肠蛔虫（伴发病，次要疾病） 并发症诊断，在发病机理上与主病有关的病 伴发病诊断，与主病无关而同时存在的病 完整诊断举例2 例二： 1.慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 慢性肺原性心脏病 肺心功能失代偿期 肺性脑病 2.龋齿 第二节  病 历 书 写 三.病历编写(1) （一）病历的定义、种类和内容 1、病历的定义： 是医务人员在全部医疗活动中收集和形成的资料的总和。也是全部医疗工作的真实记录。 （文字、符号、图表、影象、切片等资料） 它反映病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是正确诊断、抉择治疗和制定预防