河南省病历书写基演稿幻灯片培训稿.pptVIP

第五章 特殊记录 第八节 麻醉术后访视记录 第一百二十五条 麻醉术后访视记录指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。 第一百二十六条 记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签名并填写日期。 （麻醉术后访视记录也可按照《河南省医疗机构麻醉记录单的通知》规定的表单记录。） 第五章 特殊记录 第九节 出院记录 第一百二十七条 出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院后24小时内完成。应另页书写。 第一百二十八条 记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 出、入院诊断有差异时，应在诊疗经过中说明诊断变更的原因。（一定要写清楚） 第一百二十九条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“出院记录”。另起行空两格书写相关内容。 第五章 特殊记录 第十节 死亡记录 第一百三十条 死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应于患者死亡后24小时内完成。应另页书写。 第一百三十一条 记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应具体到分钟。（重点，死亡病例施行倒查，先从病案室查，再查记录本） 第一百三十二条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“死亡记录”。另起行空两格书写相关内容。 第五章 特殊记录 第十一节 死亡病例讨论记录 第一百三十三条 死亡病例讨论记录指患者死亡一周内，由科主任、主任医师或副主任医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录；应书写在死亡讨论记录本中。所有死亡病例必须有死亡病例讨论记录。 第一百三十四条 讨论内容包括疾病的诊断、治疗、死亡原因和死亡诊断等。 第一百三十五条 书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。 (一)所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。 (二)护士长或责任护士应参加讨论和发言。 (三)首先由经治医生汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容，最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在死亡病例讨论记录本中。记录者签名，主管医师应对记录进行审阅、签名。 (四)病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。 第六章 知情同意书 第一节 手术同意书 第一百三十六条 手术同意书指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。 第一百三十七条 记录内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的意外与并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。应另页书写。 第六章 知情同意书 第二节 麻醉同意书 第一百三十八条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。应另页书写。 第一百三十九条 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断，拟行手术方式，拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期。 按照《河南省卫生厅关于修订下发河南省医疗机构麻醉协议书的通知》要求格式书写。 第六章 知情同意书 第三节 输血治疗知情同意书 第一百四十条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。应另页书写。 第一百四十一条 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、诊断，输血指征、拟输血液成份，输血前有关检查结果，输血风险及可能产生的不良后果，患者签署意见并签名，医师签名并填写日期。 第六章 知情同意书 第四节 特殊检查、特殊治疗同意书 第一百四十二条 特殊检查、特殊治疗同意书指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。应另页书写。 第一百四十三条 记录内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称，目的，可能出现的并发症及风险，患者签名，医师签名等。 第六章 知情同意书 第五节 病危（重）通知书 第一百四十四条 病危（重）通知书指因患者病情危（重）时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。应另页书写。 第一百四十五条 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名，医师签名并填写日期。 通知书应一式两份，