病历和病历书写教学文稿.ppt

死亡病例讨论记录（二） 格式 死亡病例讨论记录 时间： 地点： 参加入员：× × ×主任医师、 × × × 医师 主持人：× × ×（职称） × × × 医师（经管医师） ：报告病历 讨论意见： × × ×主治医师 × × ×主任医师 总结意见（主持人）： 记录人：× × × 术前小结 要求：经治医师书写，紧接病程记录，在横行适中位置标明：术前小结，与时间在同一排（时间具体到时）。择期手术应在术前24小时内完成。 内容：患者一般情况 术前诊断及诊断依据 手术指征及术前准备 拟施术式及名称；麻醉选择 手术注意事项及可能的并发症 术前讨论（一） 丙级以上的手术都要有术前讨论记录，由科主任或（副）主任医师、主治医师主持。 重大、疑难、特殊及新开展的手术要有审批报告单。 术前讨论（二） 格式 术前讨论 时间： 地点： 参加入员：× × ×主任医师、 × × × 医师 主持人：× × ×(职称） × × × 医师(经管医师)：报告病历 术前准备情况： 手术指征： 手术方案： 可能出现的意外及防范措施： 讨论意见： × × ×主治医师 × × ×主任医师 总结意见（主持人）： 记录人：× × × 手术记录 要求： 应在手术后24小时内完成， 由术者或第一助手书写（如系第一助手书写，应由手术者审签) 内容：一般项目、手术日期、术前诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现的情况及处理。 注：记录详细真实、层次清楚，切忌涂改，必要时绘制简图作补充说明，及时记录离段、切除病变组织及器官送检标本情况。 术后病程记录 要求： 术后首程由参加手术的医师在患者术后即时完成。 术后前3天每日要有病程记录，术后48小时要有主治医师查房 记录。 格式：不另立一页，续病程后。 2010-01-05,15:30 术后首次病程记录 内容：简述手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 注：若术后首次病程记录与手术记录是不同人书写的，时常 会出现两种记录在某些方面或数值估计上不一致的情况，因 此，要求书写前要与第一手术者所写内容取得一致意见。 麻醉术前访视及术后随防（一） 麻醉术前访视记录，由麻醉医师术前完成，手术前去病房探视病人，进行麻醉前访视，签署麻醉知情同意书。 内容：患者姓名、性别、年龄、身高、体重、简要病史及体格检查、有关实验室检查、正确评估患者身体状况，术前用药情况，拟行手术方式，拟行麻醉方式，麻醉适应症及麻醉中需注意的问题，术前麻醉医嘱，完成麻醉知情同意书，麻醉医师签字并填写日期。 麻醉术后随访记录 要求术后随访72小时，发生并发症时应持续至病人痊愈，并会同手术医师一起进行分析和处理，发生严重并发症时应及时向科主任汇报。随访时间应根据麻醉手术种类及病人术中情况有重点的进行，并作详细记录，特别对并发症出现的时间、程度、采取措施及相应效果等进行详细记载。 麻醉记录 1、麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。 2、内容包括：患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药处理、手术起止时间、麻醉医师签名。 3、局部麻醉，除需麻醉监测外，可不填写麻醉记录单。 4、 麻醉记录单由麻醉医师书写，麻醉助手书写的记录应有麻醉医师检查并签字。 5、麻醉记录单应在患者离开手术室前完成； 手术安全核查及手术清点记录 手术安全核查记录：由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同在麻醉实施前、手术开始前、离室前进行核对，确认并签字。（注意其关注点） 内容：核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点核对，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。植入物及植入器械合格者、条形码核对（要求植入物及植入器械合格者、条形码粘贴于术中护理记录上）。 手术清点记录：巡回护士在手术结束后即时完成。 出院（死亡）记录 完成时间： 出院记录： 患者出院后24小时内完成。 死亡记录： 患者死亡后24小时内完成。 书写格式： 按表格规定要求填写完整 强调3方面： 诊疗经过