非计划拔管演示讲稿.pptVIP

预防非计划性拔管的专项讨论 非计划拔管的原因分析 预防措施 我院UEX的基本情况 一、概念 非计划性拔管 ( UEX,unplanned extubation ) 是管道护理中常见的问题之一。 是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。 也指根据病情需要仍需留置，却因某种因素不得不拔除的事件。 影响 非计划性拔管 ，可导致： 损伤 延长住院时间 增加患者住院费用 甚至死亡 …… 二、原因分析 全面质量管理，（TQM，Total Quality Management） 指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。 TQM五要素 人，Man 机，Machine 料，Material 法，Method 环，Environments 鱼骨图 非计划性拔管 人 护士 沟通能力不足 评估能力不足 观察能力不足 固定方法不正确 护理知识 经验缺乏 医生 因病情原因 未使用镇静剂 患者 或家属 意识障碍或躁动 风险意识不足 环 法 料 人力资源不足 约束用具针对性差 适应症 未明确 约束 方法欠妥 观察流程未规范 人，Man 护理人员 与患者及家属沟通能力不足、宣教不到位 管道风险评估能力不足（未约束或有效约束） 采取有效的肢体约束是降低UEX