临床护理文书规范演示讲座修改版.ppt

临床护理文书规范 谢岗医院护理组 临床护理文书的概念 临床护理文书 指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。 临床护理文书的种类 一、反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录，包括有： 体温单 首次护理记录单 护理记录单 专科护理记录单 医嘱护嘱执行单 护理会诊单 患者入院出院须知 健康教育单 护理知情同意书等。 二、保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录，包括有： 安全警示、急救药械交接记录 麻醉药品交接记录 护理不良事件报告单 病房护理交接班日志等各类护理文书。 临床护理文书的作用 临床护理文书的作用有： 反映患者病情发展和动态变化。 反映患者住院期间的医疗护理过程。 在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。 反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点是为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。 提供医疗护理行为的法律凭证。 体现护理工作核心制度、护理文书管理相关制度和《临床护理技术规范》的具体实施。 评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据。 临床护理文书书写制度 一、临床护理文书书写的基本原则（详见《临床护理文书