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集束护理预防呼吸机相关肺炎 Bundle Care prevent Ventilator-Associated Pneumonia （VAP）王静新南方医院神经内科2010年11月;主 要 内 容;VAP概念;鼻—空气滤过 粘液纤毛的清洁作用 咳嗽反射;CAP;;机械通气早期，VAP的危险性最高： 前5d内，VAP的发生率每天增加3％， 第5～10d内 每天增加2％， 10 d后每天增加1 %。 半数VAP发生在机械通气4天内 随着住院时间的延长VAP发生率呈升高趋势 ;Kollef, M. H. et al. Chest 2005;128:3854-3862; 制定科学的预防措施,降低VAP 的发病率,是提高机械通气（MV）患者生存率、降低费用的重要保障。;Bundle Care;国内现状;Evidence-Based Strategies for VAP Elimination;应用集束护理;VAP Rates, MICU, 2001-2005;机械通气集束护理主要包括：1、每日评估是否能够拔管或脱机；2、床头抬高30°；3、4/日应用洗必泰溶液进行口腔护理 (冲洗+刷洗+擦洗)；4、声门下??流。;Bundle Care的优点;2、可更有效的减少VAP的发生率 3、缩短患者住院时间 4、降低医疗费用 5、减少病死率;一、拔管评估;Chastre, J. et al. JAMA 2003;290:2588-2598.; 将患者的床头抬高30-45°，清醒患者应做好解释工作； 当床头抬高后，患者身体可能会下滑而使背部皮肤受损。所以，当抬高床头后，还要把床尾稍微抬高，以作平衡。 ;体位与VAP发病率 仰卧 23％ 半卧 5％ 为预防误吸，病人应该保持半卧位（30°～40°），尤其是接受肠道喂养时。;常见抬高床头禁忌情况： 低血压/血压不稳定 休克患者 脊柱骨折患者（脊椎保持在同一轴线上 ） 腰穿后6小时内 硬膜外麻醉后6-8小时 腹部器官移植或大血管移植，吻合术后三天内 下肢手术后为促进回流，要求肢体高于心脏水平，常取平卧位。 骨盆骨折。 ;三、口腔护理 ;(1)患者由于不能进食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔处于经常性开放状态，造成患者口腔黏膜干燥，唾液减少，口腔内的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱，大量细菌在口腔内繁殖。 (2)机械通气患者往往病情危重、病程长、机体免疫力低下，增加了口腔感染的机会。;*; (3)危重患者经常使用的抗组胺药、解痉药、 抗抑郁药以及大剂量的抗生素均可以造成口腔黏膜干燥；紧张和焦虑状态也使危重患者的口腔黏膜干燥。 ;Xerostomia（口腔干燥） Common in ICU patients Risk factors include: fever diarrhea reduced intake medication side effects ;Beyond comfort: Oral hygiene as a critical nursing activity in the intensive care unit Berry, AM, Davidson, PM. Intensive and Critical Care Nursing; June 23, 2006.;口腔护理药液选择;洗必泰的优点：;注意事项：;口腔护理方法;操作方法;充分吸净呼吸 道及口腔内 分泌物; 冲洗过程中观察患者有无呛、缺氧， 保持PO2 不下降;特殊情况处理;★少量舌苔： （1）牙刷+无泡沫牙膏刷牙每日两次 （2）刷牙持续2分钟，勿漏刷舌。 （3）保持口腔湿润 ★大量舌苔： （1）湿润舌苔，应用刮舌器刮舌苔，每日两次 （2）其他同上 ;四、声门下分泌物引流（Subglottic Secretion  Drainage，SSD ） 气囊上分泌物吸入是VAP发生的重要因素，SSD可降低气囊上方滞留物的含菌量,从而减少或避免气囊压力低时气囊上方滞留物下行发生感染， 临床研究显示，SSD可使气管插管患者患医源性肺炎的发病率显著降低。;可冲洗式气管导管;根据所使用的负压的连续性, 可将分为 1、持续声门下分泌物吸引（continuous aspiration of subglottic secretion,CASS） 2、间断声门下分泌物吸引（intermittent aspiration of subglottic secretion, IASS）;CASS:用 60～80 mmHg恒定负压进行持续吸引 IASS:使用 10 ml