上消化道大出血医疗治疗看护管理和查房.ppt

上消化道大量出血 护理查房 简要病史 姓名：孙爱国 性别：男 年龄：36岁 床号：25床 T:37.4℃ P:74次/分 R:21次/分 BP:94/58mmHg 入院方式：推入病房 主证及体格检查：患者因反复解黑便半月，加重伴头晕1日入院 PE：神清，精神差，贫血貌，剑突下压痛（+） 简要病史 实验室检查 血常规（2014-03-23)：RBC2.4*10ˊ12/L, HGB:57g/L 2014-3-24：RBC2.2*10ˊ12/L,HGB:52g/L 2014-3-29: RBC2.3*10ˊ12/L, HGB:50g/L 心电图示：1.窦性心律2.中度逆钟向转位 中医辨证：血症-便血(气虚血溢证） 治则：益气摄血 养血止血 中医辨证及治则 护理评估 既往史：2014-2-25晚7时在上海中冶职工医院行胃溃疡穿孔修补术”，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认药物及食物过敏史，否认外伤史 家族史：无 过敏史：无药物、食物过敏史 证属：气虚血溢证 脉象：脉细 睡眠：7-8小时∕天 护理诊断 1.体液不足：与黑便引起体液丢失过多有关 2.活动无耐力：与血容量减少有关 3.排便异常：与消化道大出血有关 4.恐惧及焦虑：与消化道出血对生命威胁有关 5.疼痛：与患者对一般的疼痛不能耐受有关 6. 潜在并发症：便秘、失血性休克 7.知识缺乏：缺乏预防上消化道出血的知识 8.营养失调:低于机体需要量 与消化吸收障碍、摄入减少、丢失过多有关 护理目标 1.病人组织灌注量改善，生命体征平稳。 2.乏力改善，活动耐力增加。 3.患者住院期间未解黑便。 4.恐惧减轻，积极配合治疗。 5.患者住院期间未发生并发症。 6.合理膳食，维持营养平衡。 7.给予患者疾病知识宣教，患者表示理解。 体液不足的护理 1.迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体 2.立即给予心电监护，监测生命体征 3.加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状 4.严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和走位静脉，尤其是颈静脉充盈情况 5.准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量 6.给予患者舒适体位，平卧位 排便异常的护理 1.给予患者清淡无刺激的温凉饮食，出血停止后给予半流质，逐渐过渡到正常饮食 2.协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。 3.指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数 4.密切观察继续出血情况和再出血情况 5.防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药 恐惧及焦虑的护理 1.热情接待病人进入病房。 2.主动介绍管床医生和护士。 3.尽量主动满足病人生理，心理需求，让病人对医护人员产生信任感。 4.针对病人的顾虑给予确认，解释或指导。 5.病情稳定后介绍病区环境，病房制度。 6.介绍同室病友，互相交流，加强沟通。 7.耐心解释病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。 8.做好解释工作，减轻病人紧张，心理不安和恐惧 潜在并发症的护理 便秘的护理 1.密切观察病情变化，加强饮食管理，准确评估患者，及时与医生沟通，根据患者病情随时调整饮食，少量出血无呕吐者，可进温凉清淡流质饮食，出血停止后逐渐改为营养丰富、易消化、无刺激办流质软食，少量多餐，逐渐改为正常饮食 2.提供优质的住院环境，满足患者心理需要，床上排便时，安置舒适体位，并用屏风遮挡，病室内减少陪护人员及探视人员，评估患者的心理感受，告知患者排便的目的及意义，可适当腹部按摩，促进肠蠕动，并做好相关知识宣教，以减少患者恐惧心理 潜在并发症的护理 失血性休克的护理 1.嘱患者绝对卧床，平卧头偏向一侧，下肢略抬高，禁食 2.立即建立静脉通道，给氧，心电监护 3.观察皮肤色泽及指端温暖度的变化 4.观察患者尿量变化，尿量变化可反应血容量的状态，血容量不足时，应立即快速输液、输血，准确记录尿量，保证输液通畅 知识缺乏的护理 1.根据病人文化水平及对疾病的了解程度，采取适宜的方法，向其介绍有关预防上消化道出血的知识，以减少出血的危险。告知病人要遵从医嘱，不要滥用处方以外的药物，同时注意调整生活起居，不要过度劳累，避免长期精神紧张。戒烟戒酒，注意合理饮食。 2.解释各项检查前后的注意事项。 3.指导病人按时服药。 营养失调的护理 1.患者能进食后给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，从流食到半流食到软食，目的是加强营养，以改善患者全身症状 2.输成分血的护理：输血目的是减轻止血、减轻贫血和缓解机体的缺氧症状。输注前必须做好查对工作，输注中要加强观察，注意输注的速度、防止输血反应的发生