住院病患病人风险评估幻灯片.ppt

竹溪县人民医院 护理部 住院病人风险评估 主 要 内 容 一、生活自理能力（ADL）评估，（评估率100%）； 二、疼痛评估（评估率100%）； 三、跌倒、坠床风险评估（评估100%）； 四、压疮风险评估（评估率100%）； 五、管道滑脱风险评估； 六、深静脉血栓形成风险评估。 一、生活自理能力评估 ADL评分：四级： 重度依赖：总分≤40分，每天评估一次； 中度依赖：总分41—60分，每周一、周四评估； 轻度依赖：总分61—99分，每周评估一次； 无需依赖：总分100分，入院、出院各评估一次。 疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五生命体征，是临床常见的护理问题。疼痛可导致患者产生焦虑、烦躁、血压升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的变化。疼痛是组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，它是一种主观感受，根据患者疼痛的症状和体征，配合使用“痛尺”和“面部表情”进行评估。 二、疼痛评估 （一）疼痛评估方法： 1、意识清楚、语言表达准确患者，主要使用“数字等级评定量表”（痛尺）进行疼痛评估； 2、0分：无痛；1-3分：为轻度疼痛；4-6分：中度疼痛；7-10分：为重度疼痛。 3、一般情况下，对不宜用“数字等级评定量表”或“面部表情量表”评估的病人，如年龄≤5岁、昏迷病人等，可不评估疼痛分值，但需对病人进行综合观察。 （二）疼痛评估次数 1、新入院病人将疼痛评分记录于首次评估； 2、所有住院病人每日14：00均常规评估疼痛分值，疼痛分值为0分，也要进行评估； 3、疼痛分值为0-3分者，每日14：00评估1次； 4、当疼痛分值≥4-6分者，每日评估2次（14：00、22：00）； 5、当疼痛分值≥7-10分者，每日评估4次（2：00、10：00、14：00、22：00）。 （三）记录要求 1、当患者对镇痛效果不满意或主诉疼痛时立即评估疼痛分值，并把结果记录于护理记录单中。 2、将疼痛的处理措施如物理或药物治疗等方法详细记录在护理记录中。 3、当病人疼痛加剧时，若采取直肠或静脉给药或肌肉注射镇痛药物方法时，于给药后30分钟评估疼痛分值；若行口服镇痛药物时，于给药后1小时评估疼痛分值；并动态观察镇痛药物副作用和用药后效果，并把疼痛分值及效果记录在护理记录单上。 （四）、疼痛处理流程 跌倒危险评估表 项 目 得 分 1、最近1年内或住院中曾发生跌倒 否=0 是=1 2、意识欠清，无定向感或躁动不安（其中任一项）否=0 是=1 3、主诉视觉不佳，影响日常生活能力 否=0 是=1 4、常需上厕所（如尿频、腹泻） 否=0 是=1 5、活动无耐力，只能短暂站立，需协助或使用辅助器材可下床 否=0 是=1 三、跌倒风险评估 （四）、疼痛处理流程 跌倒管理制度 （一）所有住院病人均按《跌倒危险评估表》进行评分。 (二）评分≥3分者，为跌倒高危人群； 1、床头挂防跌倒提示牌，并告诉病人和陪护者目的及注意事项 ，遵医嘱落实24小时陪护。 2、保持卫生间和病区地面干燥，防止滑倒；告知病人穿防滑鞋（禁穿一次性拖鞋）、正确使用助行器等。 （四）、疼痛处理流程 3、每班每班密切观察有无跌倒隐患并认真交接。每周一、四护理记录单上记录跌倒评分。 4、填写《跌倒高危病人登记表》一式2份，由病人或家属确认签定，并签署防跌倒告知书。 （三）评分为1—2分者：床头挂防跌倒提示牌，并告诉病人和陪护者目的、注意事项，并签署防跌倒告知书，每班加强监控。 （四）、疼痛处理流程 （四）病人转科时，将《跌倒高危病人登记表》随病历一起交接。 （五）病人出院当天，将《跌倒高危病人登记表》填写完整，一份送护理部，一份科室存档。 （六）若病人发生跌倒 ，立即按跌倒应急程序处理。 1、填写《不良事件主动报告表》24小时内上报护理部。 2、护士长及时组织讨论，分析原因，制定改进措施，减少病人跌倒的发生。 （四）、疼痛处理流程 跌倒预防措施 1、请您在病房活动或洗漱时穿防滑、防水鞋具，不穿一次性拖鞋