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儿童的糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009年版)解读讲解材料.ppt
儿童糖尿病酮症酸中毒的治疗儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009年版)解读
临床实例:
女孩,14岁,因多饮、多尿半个月,恶心、呕吐2天,呼吸困难1天入院。病程中精神萎靡,无腹痛、腹泻,进食差。门诊血糖28.8mmol/L。血常规:WBC16.2*109/L,Sg0.76,RBC5.91*1012/L,HB167g/L,HCT0.481,PLT236*109/L。肾功能、离子正常。门诊经生理盐水补液(500ml),甘露醇脱水(10分钟)急收入院。入院查体:R32次/分,BP136/80mmHg,淡漠,呼吸深长。皮肤干燥,弹性差,眼窝略凹陷,口唇干红。颈部略抵抗,球结膜略水肿。心率120次/分,肝脾未触及。入院急检血气分析:PH6.95,BE测不出,血糖30.9mmol/L,尿常规:葡萄糖3+,酮体3+,尿蛋白2+。体重43kg。
病情判断?
制定详尽的补液方案?
如何预防、处理可能突发情况?
糖尿病酮症酸中毒 (DKA)
是以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组症候群。DKA是糖尿病患儿血循环中胰岛素缺乏/胰岛素抵抗,反调节激素增加,导致代谢紊乱进展,病情不断加重的结果,是儿童糖尿病最常见的死亡原因之一。
DKA的临床表现
通常表现为:
(1)多饮、多食、多尿、消瘦、脱水;
(2)深大/叹气样呼吸,呼气有酮味及口唇樱红;
(3)恶心、呕吐、腹痛,可类似急腹症;
(4)进行性意识障碍或丧失;
(5)WBC增多或核左移;
(6)血清淀粉酶非特异性增高;
(7)合并感染时可发热。
DKA诊断的生化标准
血糖11.1mmol/L,静脉血PH7.3,或血HC03-15mmol/L,酮血症和酮尿症。
儿童偶尔可见血糖正常范围的DKA。
DKA严重程度分度
轻度: PH7.3,或HC03-15mmol/L
中度:PH7.2,或HC03-10mmol/L
重度: PH7.1,或HC03-5mmol/L
DKA的治疗
(ISPAD)方案
国际儿童青少年糖尿病学会
DKA的治疗
中心内容:补液和小剂量胰岛素应用;
避免相关的并发症,注意识别和处理突发事件;
处理流程:国际儿童青少年糖尿病学会(ISPAD)方案。
DKA的治疗
补液治疗
2. 计算补液量:包括累积丢失量和维持量(静脉和口服)。
累积丢失量(m1)=估计脱水百分数(%) *体重(kg)*1000(m1)
维持量的计算:
(1)体重法:维持量(m1)=体重*每kg体重ml数
(10 kg, 80ml/kg; 10~20kg, 70 ml/kg; ~30kg, 60ml/kg;
~ 50kg, 50 ml/kg; 50kg, 35ml/kg)。
(2)体表面积法:维持量每日1200~1500ml/m2(年龄越小,
每平方米体表面积液体量越多)。
DKA的治疗
补液治疗:补液总量=累积丢失量+维持量
3.补液疗法:以下2种补液疗法可选择。
48h均衡补液法(国际推荐):每日液体总量一般不超过维持量的1.5~2倍。液体复苏所补入的液体量一般无需从总量中扣除。总液体张力约1/2张。
传统补液疗法:先快后慢、先浓后淡、见尿补钾。
48h均衡补液法
快速补液:中、重度脱水,最先给予生理盐水10~20ml/kg,于30~60min内快速输注,据外周循环情况可重复,但第1小时一般不超过30ml/kg。继之以0.45%的生理盐水输入。对于输含钾液无禁忌的患儿,尽早将含钾液加入上述液体中,并逐渐减慢输液速度,进入序贯补液阶段。补液过程中监测生命体征,精确记录出入量,严重DKA患儿需要心电监测。
外周循环稳定的患儿,也可以直接进行48h均衡补液而不需要快速补液。须强调,纠正DKA脱水的速度应较其他原因所致者缓慢,因为过快地输入张力性液体可能加重脑水肿进程。
序贯补液:48h均衡补入累积丢失液及维持液体。补液中根据监测情况调整补充相应的离子、含糖液等。
补液举例:中度脱水患儿,体重20kg,按5%脱水计算:
累积丢失量为1000ml,维持量为1400ml/d,48h补液总量共计3800ml。每日补液1900ml, 24h均匀输入, 每小时补入液体量为80ml。第1小时一般输入生理盐水,其后为半张含钾盐水,总液体张力为1/2~2/3张。
传统补液疗法
累积丢失液量的1/2于前8~10 h输入, 余量在后余的16h内补足, 补液张力为1/2张~等张;
维持液以1/3张含钾盐水24h均匀输入;
继续丢失液体的补充按照丢失多少补多少的原则进行, 一般给予含钾1/2~1/3张盐水输入;
患儿可耐受口服后, 自由口服补充含钠、钾液体。
DKA的治疗
小剂量胰岛素的应用:
开始:补液后(休克恢复、含钾盐水补液开始后) 1h。
初量:为0.1U/(kg·h),一般不低于0.
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