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血液透析导管建立教材课程.ppt
血液透析导管的建立
建立一条有效的血液透析通路是血液透析顺利进行的前提。
血液透析通路是尿毒症患者的生命线。
血透护士是维护维持性血透患者生命线的第一使者。
血管通路分类
临时性通路:
直接动静脉穿刺 (已淘汰)
动静脉外瘘(已淘汰)
无涤纶套的中心静脉导管(临时导管)
半永久性通路:
带涤纶套的中心静脉导管(长期导管)
永久性通路:
自体动静脉内瘘
移植血管内瘘
人造血管内瘘
临时导管适应证
1、 有透析指征的急性肾损伤(急性肾衰竭)。
2、 急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗的患者。
3、 有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重。
4、 内瘘成熟前需要透析的患者。
5、 内瘘栓塞或感染需临时通路过渡。
6、 腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析。
7、 其它原因需临时血液净化治疗。
临时导管禁忌证
无绝对禁忌证,相对禁忌证为:
1、 广泛腔静脉系统血栓形成。
2、 穿刺局部有感染。
3、 凝血功能障碍。
4、 患者不合作。
长期导管适应证
1、 肢体血管条件差,无法建立自体动静脉内瘘患者。
2、 心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者。
3、 部分腹膜透析患者,因各种原因需暂停腹透,或短期可以行肾移植,用血液透析过渡,可选择长期导管作为血管通路。
4、 病情较重,或合并有其他系统的严重疾患,预期生命有限的患者。
长期导管禁忌证
无绝对禁忌证
1、手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤。
2、 患者不能配合,不能平卧。
3、 患者有严重出血倾向。
4、 患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如。
5、 既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。
术前评估
1、 患者能否配合。
2、 是否有可以供置管用的中心静脉:颈内静脉、股静脉及锁骨下静脉。
3、 根据条件选择患者的体位和穿刺部位。
4、 必要时可采用超声定位或超声引导穿刺。
5、 操作可在手术室或治疗室内进行。
6、 操作应由经过培训的专业医生完成。
操作方法 (临时)
以常用的钢丝导引置入法为例
1 、 根据穿刺部位采取不同体位,
颈内V---去枕仰卧,肩部垫高,外展,头部后仰20º-30º,脸转向对侧。
头低位可保持静脉充盈,减少空气栓塞的危险性。
股V---仰卧位,屈膝、大腿外旋外展 45°,不能平卧可半坐位
锁骨下V---上肢垂于体侧并略外展,头低足高 15°, 肩后垫小枕,使锁肋间隙张开,头转向对侧。
2、 穿刺部位皮肤消毒,铺无菌巾。
3、 戴无菌手套。
4、 0.5%~1%利多卡因局部浸润麻醉。
操作方法
5、 采用穿刺针或套管针静脉穿刺,穿入静脉后有静脉血液抽出。
穿刺点:
颈内V--胸锁乳突肌颈下三角顶点,颈A搏动外侧0.5cm处,乳头方向
股V---腹股沟中点,股A搏动最强点内侧0.5cm-1cm,腹股沟韧带下2cm-3cm,向脐或剑突的方向
6、 固定穿刺针并插入导引钢丝。注意插入引导钢丝困难时,不可强行插入。
7、 应用扩张器沿导引钢丝扩张组织,包括皮肤、皮下组织及中心静脉。
操作方法
8、 插入导管:取相应的导管,导管各腔内充满肝素生理盐水,沿导引钢丝插入中心静脉。
9、 抽出导引钢丝。
10、 分别检查导管各腔血流是否通畅。
11、 用 0.2~0.4mg/mL 肝素生理盐水充满导管各腔,并盖好肝素帽。
12、 将导管缝合固定到皮肤上。
13、 局部行无菌包扎。
导管尖端位置
颈部无袖套导管管理想位置—上腔静脉与右房交界上1-2cm
股静脉置管理想位置-下腔静脉内
带袖套导管尖端位置可进入右心房
导管规格选择
置管途径不同,需置入长度不同
股静脉导管插管深度应19cm
颈部左侧置管应选用较右侧长的导管(24cm)
患者身高、胖瘦不同,导管长度不同
常见并发症及处理
早期并发症
出血
气胸
导管位置不良或异位(导管功能不良)
远期并发症
导管相关感染
血栓形成和血管狭窄(导管功能不良)
导管破损或脱出
早期并发症
1、误穿动脉、出血/血肿:
拔针,局部冷敷压迫止血后重新穿刺
推迟透析或无肝素透析
如气管偏移,应避免立即在对侧颈部置管
早期并发症
2、气胸/血胸:多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺患者
1) 临床表现
① 一般发生局限气胸,可无症状,自行闭合。
② 呼吸困难,同侧呼吸音减低,胸片确诊。
2)预防及处理 防止穿刺点过低,避免扩皮器进入太深
少量气胸可观察
穿刺抽吸或闭式引流
必要时手术
早期并发症
3、导管异位,位置不良
旋转导管,在X线引导下调整导管位置
血透中动静脉反接、改变病人体位
其他
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