西内-执业医师临床答辩讲课-肾病、风湿-急支说明.ppt

降蛋白 ACEI/ARB类既可以降蛋白还可控制血压，推荐尽早使用 依那普利、厄贝沙坦、缬沙坦等 可配合钙拮抗剂等控制血压 免疫治疗 激素的应用 激素除有抑制免疫反应外，尚有抑制非特异性炎症的作用。 免疫抑制剂的应用 激素 剂量一般较大，疗程较长。如强的松开始剂量需大些（每日40～80mg），维持量阶段较长。　　 常需两种以上的药物联合使用。如皮质激素与一种烷化剂或非特异性消炎药合用。 激素副作用较多，应严格掌握适应证及禁忌症，主要适用于慢性肾炎肾病型。慢性肾炎普通型尿蛋白较多，经其他治疗无效者也可应用。 激素 对于经用激素剂量充分，三个月以上仍不见效的慢性肾炎患者，最好做肾活检以明确其病理类型及病变程度，以能确定合适的治疗方案，避免盲目性。 如膜性肾病及系膜增殖性肾炎则可给予激素与免疫抑制剂治疗；膜、增殖性肾炎则可试用上述药物与抗凝、抑制血小板凝集的药物联合治疗；如不见效应停用西药治疗；局灶性肾小球硬化对各种西药治疗均无肯定效果  激素 在治疗慢性肾炎的过程中，必须权衡利弊，不应不加选择的用药。激素有加重高血压，氮质血症的副作用，且常诱发严重感染，故已有高血压、感染及肾功能衰竭的患者，一般不宜用此类药物，必要时应在密切观察下使用。 免疫抑制剂 目前在肾炎中常用的免疫抑制剂大致有三类： 1.烷化剂 ：常用环磷酰胺和苯丁酸氮芥 2.嘌呤拮抗剂：常用者为硫嘌呤（6-巯基嘌呤，6-MP）及硫唑嘌呤（依木兰） 3.叶酸拮抗剂：氨甲喋呤 对于一般方法治疗无效后所采用的方案 加大药物剂量：治疗肾炎的常用激素剂量一般为40～80毫克/日，无效时可短期增加，近来常使用冲击疗法，用甲基强的松龙作静脉滴注在1小时左右滴入600～1000毫克，连日或间日共3～2次，间隔数日～两周，作第二疗程治疗，用药一或数疗程 选择合适的免疫抑制药物 抗凝 在急进性肾炎和某些类型的慢性肾小球肾炎的发病机制中，凝血机制可以成为重要的组成部分，血管内凝血可阻碍肾脏血流，影响肾脏功能 。 抗纤维蛋白形成剂：如肝素、双香豆素、华法林、新抗凝等。　 血小板凝聚阻滞剂：如阿斯匹林、消炎痛及潘生丁等。　　 纤维蛋白溶解剂：如尿激酶。 其他 重组人促红细胞生成素 5000u ih 2次每天 大黄苏打片 3片 tid po 纠正酸中毒，延缓肾衰 升血宁片 2片 tid po 心理治疗 由于慢性肾炎的疾病特点： 1、病程长、不能根治、且有肾功能不全可能 2、易反复、药物起效慢 3、服用免疫抑制剂、激素等的副作用 心理护理要点： 1、耐心细致的解释工作 2、主动向他们讲解医学知识、各种检查的必要 性、 安全性和偶发的副作用等。从而配合各 项检查和治疗 低盐饮食：盐摄入量3克/日 优质低蛋白饮食：0.5-0.8克/公斤体重/日，其中60％以上为优质蛋白 热量要充足：每日125.5KJ/Kg，适当增加碳水化合物和脂类在饮食热量中的比例。既保证营养，又减少蛋白质代谢产物 足够的维生素 饮食 活动情况、体液过多、用药 注意休息：劳逸结合、避免受凉，如出现水肿要求卧床休息 体液过多观察：病人的水肿情况、24小时出入量、动态的血压水平 用药观察：免疫抑制药物、利尿、降压、抗凝等药物作用及反应 病例1 女性，22岁，间断发热、关节痛半年。一周来皮疹、双下肢浮肿。血压(120/70mmHg), 心界向左扩大，心尖部可闻及Ⅱ收缩期吹风样杂音，肝脾不大。尿蛋白+++，红细胞6—8/HP，血浆白蛋白25g/L，血浆蛋白电泳γ球蛋白30%。Bun:12mmol/L。可能的诊断是什么？ 病例2 男性，65岁，近一月来精神紧张，夜尿增 多，尿常规阴性，比重1.008—1.012，血压(180/90mmHg)，可能是什么疾病？ 肾病综合征 临床诊断 1.低白蛋白血症：血浆白蛋白 30 g/L 2.大量蛋白尿：尿蛋白3.5g/d 3. 水肿 4. 高脂血症 病因诊断 原发性肾病综合征 继发性肾病综合征 1. 感染： 乙/丙肝病毒相关性肾炎，支原体 2.肿瘤：肺癌，结肠癌，胃癌，多发性骨髓瘤，淋巴瘤 3.系统性疾病：SLE，过敏性紫癜，血管炎，淀粉样变 4.内分泌和代谢性疾病：糖尿病，Grave病，甲减 5.遗传性疾病：Alport’s综合征，脂蛋白肾病 6.药物、毒物: NSAIDs ，卡托普利，海洛因，汞，有机金