诊 断 学说明.ppt

(5) 造血系统： 皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大，骨骼痛等。 有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心。 营养、消化和吸收情况。 问诊的内容 问诊的内容 (6) 内分泌系统及代谢： 有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等; 有无肌肉震颤及痉挛； 性格、智力、体格、性器官的发育，骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变； 有无产后大出血。 (7) 神经精神系统： 有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、感觉与定向障碍。 如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等。 问诊的内容 问诊的内容 (8) 肌肉骨骼系统： 有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。 有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。 问诊的内容 6、个人史（personal history） 主要包括如下几个方面： （1）社会经历：包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。不同传染病有不同潜伏期，应根据考虑的疾病，询问过去某段时间是否去过疫源地。 (2) 职业及工作条件：包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。 问诊的内容 (3) 习惯与嗜好：起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。 (4) 冶游史：是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疵、下疳等。 7、婚姻史（family history) 未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。 问诊的内容 8、月经史(menstrual history)和生育史（childbearing history）月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。 问诊的内容 记录格式如下: 初潮年龄 行经期(天) 末次月经时间(LMP)或绝经年龄 月经周期(天) 3~天 28～30天 1998年1月8日（或48岁） 例： 14 问诊的内容 妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、围产期感染及计划生育状况等。对男性患者也应询问是否患过影响生育的疾病。 问诊的内容 9、家族史(family history) 询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如血友病、白化病、遗传性球形红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性甲状腺功能减退症、糖尿病、精神病等。 对已故的直系亲属要问明死因与年龄。某些遗传性疾病还涉及到父母双方亲属，也应了解。 若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生，可绘出家系图显示详细情况。 问诊的方法与技巧 问诊的方法技巧与获取病史资料的数量和质量有密切的关系，涉及到一般交流技能、收集资料、医患关系、医学知识、仪表礼节，以及提供咨询和教育病人等多个方面。 不同的临床情景，要根据情况采用相应的方法和某些技巧。 问诊的基本方法与技巧 1、问诊开始时，医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情。 注意保护病人隐私，最好不要当着陌生人开始问诊。如果病人要求家属在场，医生可以同意。 一般从礼节性的交谈开始，可先作自我介绍 (佩戴胸牌是很好的自我介绍的一种方式)，讲明自己的职责。 使用恰当的言语或体语表示愿意为解除患者的病痛和满足他的要求尽自己所能，这样的举措会有助于建立良好的医患关系，很快缩短医患之间的距离，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能顺利地进行下去。 问诊的基本方法与技巧 2、尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受。 只有在患者的陈述离病情太远时，才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，切不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自己主观的推测去取代患者的亲身感受。 只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊断提供客观的依据。 问诊的基本方法与技巧 3、追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。 如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但所获得的资料足以按时间顺序口述或写出主诉和现病史。 例如：一名56岁男性病人，间断性胸骨后疼痛2年，复发并加重2h就诊。2年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消失。1年前，胸痛发作频繁，诊断为心绞痛，口服尼群地平lOmg每日三次，治疗后疼痛消失。病人继续服药至今。2h前病人胸骨后疼痛再发，lh前伴出汗、头晕和心悸，胸痛放射至左肩部。如此收集的资料能准确反映疾病的时间发展过程。 问诊的