诊断学最根本基础--问诊课件.ppt

* * 回顾复习题 疾病的病因中最常见的是什么因素？ 疾病的发展过程分哪四期？ 疾病的转归有哪些形式？ 问诊 常见症状 体格检查 问诊 问诊的定义和意义 问诊的方法及技巧 问诊的注意事项 ▲问诊的内容 问诊：是医师通过对患者或相关人员进行全面、系统询问获取临床资料并对其综合分析而作出临床判断的一种方法，又称病史采集。 问诊是病史采集的主要手段 是医患沟通，建立相互信任医患关系的最重要时机 教育患者的功能 问诊 问诊的方法及技巧： 1.态度和蔼，注意仪表，创造宽松和谐的环境 2.从主诉开始逐步深入，先提出一些简单的问题，如“您哪里不舒服？” 问诊 问诊的注意事项: 1.不能使用医学术语 2.不能带暗示性 3.对特殊患者应根据情况分别对待 4.问诊应系统、全面、真实、完整 问诊内容▲ 一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史 生育史 家族史 主诉 chief complaint ▲▲ 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 例如： “咽痛、高热2天” “发热、右胸痛、咳嗽3天” “多饮、多食、多尿、消瘦1年” “活动后心慌气短2年，加重伴下肢水肿2周” 要简明！ 尽可能用病人自己的言词，而不是医师的诊断用语！ 现病史history of present illness▲▲ 是指患者本次疾病的发生发展、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括： 1.发病情况及患病时间 2.病因与诱因 3.主要症状的特点 现病史history of present illness▲▲ 4.病情的发展与演变 5.伴随症状 6.诊治经过 7.病程中的一般情况 既往史 (past history) ：是指患者过去的健康和疾病情况。 包括： 既往一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史等 要特别注意与现病有密切关系的情况。 系统回顾(review of systems) 1.头颅五官 2.呼吸系统 3.循环系统 4.消化系统 5.泌尿系统 6.造血系统 7.内分泌系统及代谢 8. 肌肉骨骼系统 9.神经系统 个人史(personal history) 1.?一般生活史(社会经历)：出生、居留、教育、爱好 2.?职业、工作条件 3.?习惯与嗜好 4. 有无冶游史 婚育史、月经史 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。 例： 婚姻史 24岁结婚,育有1子1女,爱人及子女均健康。 月经史 量色正常,无痛经史，少量白带，无异味。 生育史 孕2产2,足月顺产,妊娠及分娩无明显心悸、气促。 * * * 模板来自于 *