诊断学绪论问诊与病历书写培训资料.ppt

诊 断 学 河北北方学院附属第一医院心血管内科 史剑锋 绪 论 诊断学的概念： 是研究如何运用诊断疾病的基础理论，基本知识，基本技能和诊断思维，对患者提出诊断的一门学科，是为医学生在学习了基础医学，包括解剖学、生理学、生物化学、微生物学、组织胚胎学、病理生理学及病理学等课程之后，过渡到临床各学科的学习而开设的一门必修课。 绪 论 诊断学的主要内容： 包括采集病史、常见症状、体格检查和常见体征、实验室检查和辅助检查，以及病历书写、临床常用诊疗操作和临床诊断思维等。 绪 论 一、诊断学的学习内容 1、病史采集 2、常见症状 3、体格检查 4、体征 5、实验室检查 6、辅助检查 7、病历书写 8、临床诊断思维 绪 论 二、诊断学的学习方法 （一）正确理解诊断学课程学习的主要任务 （二）诊断学学习的基本方法 （三）反复实践和不断总结提高的重要性 （四）与学习临床各学科的关系 （五）重视诊断学的基本指数、基本理论和基本技能 （六）综合分析能力和临床诊断思维的培养贯穿始终 （七）诊断学课程是学习人文医学的重要时机 绪 论 三、建立正确的诊断思维 1、 去粗取精，去伪存真 不能只见树木，不见森林 不能只见现状，不顾历史 整体分析，动态思维 2、 理论学习，反复实践 互相启发、相互学习、取长补短 增加深度、拓宽广度、多思维角度 绪 论 三、建立正确的诊断思维 3、一个完整的诊断，除需要了解解剖学、功能学和影像学的诊断外，在条件许可的情况下要尽可能做出病理学、细胞学和病原学的诊断，这样更有助于临床治疗的选择。 4、诊断应基于最新证据，按照循证医学理念。 5、感性认识上升为理性认识，再指导于临床实践。 不断总结经验和吸取教训。 绪 论 四、学习诊断学的要求： 1、能独立进行全面系统的问诊，熟练掌握常见症状、体征及其临床意义。 2、能以规范的手法进行系统、全面、重点有序的体格检查。 3、掌握常用实验室检查项目的选择依据，掌握检查结果对疾病的诊断意义；熟悉血、尿、粪等常规项目实验室检查的操作技术；了解现代化自动生化分析仪器的操作程序及原理。 4、掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心电图图像分析的基本步骤；能辨认心肌供血不足、心肌梗死、房室肥大、期前收缩、心房及心室颤动和传导阻滞等常见的心电图改变。 第二篇 问 诊 第一章 问诊的重要性与医德要求 第一节 问诊的重要性 1、问诊是病史采集的主要手段。 2、病史的完整性和准确性对疾病的 诊断和处理有很大的影响 3、解决患者诊断问题的大多数线索和依据 来源于病史采集所获取的资料 4、为随后对患者进行的体格检查和各种诊断学检查 的安排提供了最重要的基本资料 5、忽视问诊，往往造成临床工作中的漏诊或误诊 6、巧妙的问诊可以促进医患沟通，建立良好的医患关系 7、正确的问诊可以有效的建立患者战胜疾患的信心 （问诊是一门学问也是一门艺术） 第二篇 问 诊 第二节 问诊的医德要求 1、严肃认真 2、尊重隐私 3、对任何患者一视同仁 4、对同道不随意评价 5、患者教育和健康指导 （问诊不单为了诊断，还应该宣教） 第二章 问诊的内容 （一）一般项目 姓名、性别、年龄、职业、民族、 居住地、工作单位、病史陈述者等 （二）主诉 1、主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。 2、不容易简单的将患者所述的主要不适作为主诉，而应该结合整个病史，综合分析以归纳出更能反映其患病特征的主诉。 第二章 问诊的内容 （三）现病史 1、起病情况与患病的时间 （起病疾患、发病时间） 2、主要症状的特点 （部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素） 3、病因与诱因 4、病情的发展与演变 5、伴随症状 6、诊治经过 7、病程中的一般情况 （评估患者身体状况、病情的轻重及预后） 第二章 问诊的内容 （四）既往史 1、既往的健康状况和过去曾经患过的疾病 2、包括各种传染病、外伤手术、预防注射、输血、过敏等 3、对居住或生活地区的主要传染病和地方病史 4、记录顺序一般按年月的先后排列 第二章 问诊的内容 （五）系统回顾 1、呼吸系统 2、循环系统 3、消化系统 4、泌尿系统 5、造血系统