ACS抗栓治疗平衡之道：临床获益和出血风险77835.ppt

缺血危险 循证证据 Text in here 出血危险 临床获益最大化 谨慎的医疗决策改善抗栓治疗结果 * Thank You * Art of balance: Clinical Benefit Bleeding Risk in ACS Antithrombotic Therapy ACS抗栓治疗平衡之道： 临床获益和出血风险 阜外医院 胡奉环 随着ACS抗栓力度增强，缺血事件↓，而出血并发症↑ Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135. * PCI术改善ACS患者预后，但与进入通路相关的出血风险引发关注 股动脉通路较桡动脉通路导致更高出血风险 Jolly SS, et al. Lancet,2011;377:1409-20 * ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的作用 再发MI：随时间而减弱，30天已无显著性 大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性 对ACS患者远期不良结局的持续影响： 大出血/输血缺血 Eur Heart J. 2009;30:1457-1466. 大出血 0-1天 2-7天 8-30天 31天 0.5 1 2 4 8 16 32 HR(95%CI) 死亡 P值 0.001 0.001 0.001 0.12 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 6.7(3.1-14.7) 8.1(4.6-14.1) 6.4(3.7-10.9) 3.1(2.1-4.5) 7 15 17 31 5.5(2.7-11.0) 5.8(3.5-9.7) 5.6(3.5-8.8) 2.4(1.7-3.3) 9 18 24 42 17.6(10.8-28.7) 8.2(5.0-13.6) 2.9(1.6-5.3) 1.4(0.9-2.1) 21 19 12 25 MI 0-1天 2-7天 8-30天 31天 输血 0-1天 2-7天 8-30天 31天 HR(95%CI) * 小出血影响患者远期临床结局和治疗用药 小出血可导致1年时MACE发生危险显著增高 小出血可导致抗血小板停药率增加 P=0.001 P0.001 Circulation 2009;119:987-995 * 出血致死亡风险增加的可能机制 死亡 Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1854-64 * 出血认知深化，促进抗栓治疗从研究设计到理念的演变 研究设计：安全性指标设定多种出血定义 研究终点：关注出血与治疗、临床结局的相关性 研究设计：将出血发生率列入观察 研究终点：新复合终点（临床净获益、临床净结局和四联复合终点等） 研究设计：侧重观察疗效增加 研究终点：复合缺血事件终点 临床研究设计更新 治疗理念变迁 减少出血已成为抗血小板治疗的主要任务 抗栓策略制订基于缺血与出血危险的权衡 意识到缺血和出血均可导致PCI、ACS、和STEMI的死亡 强调缺血事件 相对危险的降低 出血危害的认知不断深化 * ESC 2011最新出台NSTE-ACS 指南首次推荐CRUSADE出血评分 CRUSADE出血评分计算器 （可从/index.html获得） Circulation 2009;119;1873-1882 * 抗栓治疗出血与缺血平衡的严峻挑战 出血危险评估的标准化 治疗决策的出血与缺血平衡 上游预防出血 发生出血的对策 * 出血类型 GUSTO TIMI I期 TIMI II期 REPLACE-2 OASIS5 ESSENCE CURE STEEPLE ACUITY HORIZONS PLATO 颅内出血 ﹢ + + + + + + + + 眼内出血 - - - + + + + + + 腹膜后大出血 - - - + + + + + - 出血导致血流动力学异常 + - - - - + + - + 心脏压塞 - + + - - - - - + 出血需手术 - - - - - + + + ﹢ 穿刺部位血肿5cm - - - - - - - + - 输血，单位 ≥1 ≥1 ≥1 ≥2 ≥2 ≥2 ≥1 ≥1 ≥4 Hgb降低但无明显出血，g/dl - ≥5 ≥3 ≥3 ≥3 - ≥3 ≥3 ≥5 Hgb降低伴明显出血，g/dl - - - ≥4 - ≥5 - ≥4 - 不同研究，大/严重出血定义存在差异 201