重症胰腺炎CRRT作用100731教程文件.pptVIP

胰腺病变及NF-kB 胰腺病变肉眼观 模型组12h 血滤组12h 模型组12 h ×200倍 ×200倍 血滤组12 h ( 胰腺显微镜观 ) 模型组12 h 血滤组12 h ( 胰 NF－KB ) 在重症急性胰腺炎治疗中的作用 CRRT 上海交通大学医学院附属瑞金医院 SICU 汤耀卿 SAP  —— 非常特殊的疾病 无特效的药物 无成熟的治疗方案 SAP 定义 伴坏死、假囊肿或胰腺脓肿等局部并发症； 伴休克、肺功能障碍、肾功能障碍、消化道大出血等一个或一个以上器官功能障碍； Ranson’s 评分至少 3分； APACHE II积分至少 8分。 Bradley EL III. 1992. Arch Surg. 1993;128:586-590. SAP具有 SIRS的典型临床表现，是一种典型的重症急性炎症性疾病 Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al Chest. 1992 Jun;101(6):1644-55. 急性反应期 休克 肾衰 呼衰 脑病 全身感染期 细菌感染 深部真菌感染或双重感染 残余感染期 病程 2 ～3 月以后 消化道漏 全身营养不良 症状开始 重症急性胰腺炎 severe acute pancreatitis SAP 2周左右 2周-2月左右 2月左右以后 后腹膜大量渗出 过度炎症反应 胰腺感染→Sepsis/Severe sepsis 后腹膜残腔感染引流不畅 积极的扩大手术→并发症处理 上世纪90年代中期外科治疗观点才趋于一致： 手术时机（不主张早期手术） 手术方法（不主张过分手术） 手术指征（感染） 不再是“不治之症” 80%患者可成活 部分患者的病情加重趋势无法遏制 坏死范围不断扩大 远隔脏器受损 急 性 反 应 期 全身感染期 残余感染期 多脏器功能支持 为TPN 创造条件 大量复苏时，防治间质水肿 替代受损的肾功能 严重电解质、酸碱紊乱辅助治疗 各阶段的血液净化 SAP Severe sepsis 暴发性急性胰腺炎 病因未去除 延迟复苏 SIRS 急 性 反 应 期 全身感染期 残余感染期 多脏器功能支持 为TPN 创造条件 降低高脂血症 大量复苏时，防治间质水肿 替代受损的肾功能 严重电解质、酸碱紊乱辅助治疗 各阶段的血液净化 SAP 血液滤过 连续性模式 治疗目的 肾替代治疗 维持水电、酸碱平衡，纠正氮质血症 去除原因 清除炎症介质 清除药物/毒物 时机 早期肾衰 模式和剂量 CVVH 不低于35ml/kg/h 急性肾性功能衰竭 病人液体负荷 (%FO) = 总入液体量 – 总出液体量 基础体重 复苏后体液潴留的处理 * 严重的电解质及酸碱紊乱 治疗目的 纠正重度高钠血症(血钠＞160mmol/L) 纠正重度低钠血症(血钠＜115mmol/L) 纠正高钾血症（血钾＞6.5mmol/L） 纠正严重代谢性酸中毒（pH＜7.1） 慢性低钠或高钠血症纠正不宜过快 高脂血症性胰腺炎 迅速将甘油三酯降低至安全血浓度（5.65-6.8mmol/L ） 依据 TG 正常范围：0.5-1.7mmol/L ,＜ 5.65mmol/L 不发生急性胰腺炎 TG 11.3 mmol/L 易发生急性胰腺炎 TG 56.5-67.8 mmol/L 发生剧烈腹痛 常规措施 停用致高血脂药物,禁用脂肪乳剂 降脂药物 血浆置换或血脂分离法清除升高的甘油三酯——昂贵、不适合重危 血滤，更换血滤器法 难在短期内达到治疗要求 急 性 反 应 期 全身感染期 残余感染期 阻断过度炎症反应 多脏器功能支持 为TPN 创造条件 大量复苏时，防治间质水肿 替代受损的肾功能 严重电解质、酸碱紊乱辅助治疗 各阶段的血液净化 SAP 血液滤过 连续模式 血液滤过 间断模式 翻译后水平 对抗已释放的细胞因子（抗体、可溶性受体） 阻断细胞因子受体（细胞因子受体拮抗剂） 清除已释放的细胞因子（血液净化技术） 翻译水平 从翻译水平调控细胞因子合成（四价乌苷腙） 转录水平 抑制NF-kB，从而防止细胞因子 mRNA 过度表达 （调控多种促炎细胞因子的过度转录和表达） 拮抗清除 ━ 针对过多的促炎细胞因子 作用于翻译后水平 调控合成 ━ 保持促、抗炎细胞因子动态平衡 在转录水平上 在翻译水平上 调控细胞因子的合理方法 拮抗清除与调控合成并举 比较MAP与SAP组病人血清细胞因子浓度（1996-1997） 观察SAP动物模型促、抗炎细胞因子变化与胰腺病变严重度关系 0 50 100 150 200 250 TNF(u/ml) IL－6 IL－8 sIL-2R IL-2