2015 病历写作和临床思维(诸兰艳)演示教学.pptVIP

病历写作与临床思维 诸兰艳 中南大学湘雅第二临床学院诊断学教研室 病历是临床医疗工作过程的全面记录，反映病人发病、病情演变、转归和诊疗情况。是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料经过归纳分析、整理而写成的。既是医疗质量和学术水平的反应，又是医疗、教学、科研工作的基础资料。健康保健档案医疗保险的依据医疗纠纷及诉讼的依据 一、概述 二、病历书写的种类、格式与内容 住院期间病历 门(急）诊病历 住院期间病历 完整病历 入院记录（再入院记录） 病程记录 会诊记录 转科记录 出院记录 死亡记录 手术记录 住院病历 一般项目：包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、出生地、住址、入院时间、记录时间、病史陈述者、可靠程度 主诉： 现病史： 既往史： 系统回顾： 个人史： 婚姻史： 月经史及生育史： 家族史： 内容系统完整，入院24小时完成，一般由实习医师书写 住院病历 体格检查应当按照系统循序进行书写。 内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压， 一般情况： 皮肤、粘膜： 全身浅表淋巴结： 头部及其器官： 颈部： 胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)： 腹部(肝、脾等)： 外生殖器： 脊柱： 四肢： 神经系统： 专科情况 住院病历 实验室检查和特殊检查：辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号 住院病历 病历摘要：将病史、体格检查、实验室检查及特殊检查等主要资料摘要综合提示诊断依据。 初步诊断 医师签名 常用医疗文件 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，病危病人首次病程记录应2小时内完成。 常用医疗文件 首次病程记录内容包括： 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 常用医疗文件 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。 书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。 病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次 常用医疗文件 会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 申请会诊记录应当简要说明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。 急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 常用医疗文件 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成。 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等 常用医疗文件 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。 内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 常用医疗文件 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。 内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 常用医疗文件 其他;术前小结、术后记录、手术记录、麻醉记录等 常用医疗文件 再次住院病历 表格式住院