ACS合并出血高风险抗栓治疗1111幻灯片教程.pptVIP

急性冠脉综合征合并出血高风险患者的抗栓治疗 于连慧 抗栓治疗策略-------平衡 抗栓 治疗策略 心血管事件风险下降25% 大出血风险上升4% 支架内血栓：PCI的噩梦:死亡：25%，心梗：75% 内 容 1 出血风险及危害 2 出血危险因素及出血评分 3 预防和处理出血并发症 4 住院期间出血患者的抗栓治疗 ESC指南中出血分级标准 TIMI出血分级标准 大出血 颅内出血或 临床可见出血(包括影像学)，伴血红蛋白浓度下降≥5g/dL 小出血 临床可见出血(包括影像学)，伴血红蛋白浓度下降3-5g/dL 轻微出血 临床可见出血(包括影像学)，伴血红蛋白浓度下降3g/dL GUSTO出血分级标准 严重或威胁 生命的出血 颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血 中度出血 需要输血，但不导致血流动力学受损的出血 轻微出血 不符合严重和中度出血标准的出血 2007 ESC Guidelines for the Mangement of NSTE-ACS 各大临床研究大出血发生率 患者比例(%) Rao SV, et al. European Heart Journal 2007;28:1193-1204 GRACE研究结果：不同类型CHD严重出血发生率3.9% GRACE结果：出血部位 90.5%仅为一个部位出血 最常见的出血并发症 胃肠道出血： 31.5% 血管穿刺部位：23.8% 腹膜后出血： 6.0% 泌尿道出血： 4.8% 血管穿刺部位：63.0% 胃肠道出血： 11.0% 腹膜后出血： 6.0% 脑出血： 2.5% 其中需输血的患者 5.4% PCI Major Bleeding, Ischemic Endpoints, Mortality P0.0001 for all Manoukian SV, Voeltz MD, Feit F et al. TCT 2006. ACUITY研究中PCI患者 (N=7,789)中发生严重出血事件者 死亡、MI和急诊再血管化率增高 GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events )：大出血事件显著增加ACS患者死亡率 院内死亡患者比例 (%) **p0.001 全部ACS 不稳定性心绞痛 NSTEMI STEMI Moscucci M et, et al. Eur Heart J 2003;24:1815-1823 N=24045 ACS患者并发出血增加医疗支出 无出血 轻度出血 中度出血 严重出血 低血压 停用抗凝抗血小板药物 输血 缺血 支架血栓 炎症反应 死亡 严重出血 出血增加不良事件的机理 出血事件显著增加患者30天死亡风险(OASIS 注册/OASIS-2及CURE) John W. Eikelboom, et al. Circulation 2006;114: 774 - 782 风险 5倍 P0.0001 出血患者 未出血患者 30天死亡率( % ) 33676 33419 33157 32990 32879 32769 32710 470 459 440 430 420 410 408 (天) 患者例数 未出血 出血 N=34146 输血ACS患者30天累积死亡率显著增加 Sunil V. Rao, et al. JAMA.2004;292(13):1555-1562 Severity of Bleeding and Mortality in ACS（ACS时出血的严重性及死亡率） Rao SV, et al. Am J Cardiol. 2005. Kaplan Meier Curves for 30-Day Death, Stratified by Bleed Severity 新观点 出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险 预防出血事件与预防缺血事件同等重要 出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分 ESC指南对出血风险评估的描述 评估出血风险是决定治疗策略的重要内容之一。出血风险的增加常与如下因素相关，大剂量或过量的抗栓治疗，疗程过长，多个抗栓药联用，切换不同的抗栓药，以及高龄，肾功能减退，低体重，女性，低基线血红蛋白和侵入性治疗(I-B)。 决定治疗策略时应将出血风险考虑进去。对于有高出血风险的患者，应采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法(如血管途径) (I-B)。 内 容 1 出血风险及危害 2 出血危险因素及出血评分 3 预防和处理出血并发症 4 住院期间出血患者的抗栓治疗 出血并发症危险因素 患者因素(不可变）： 近期手术或外伤史