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弥散性血管内凝血 (DIC)的护理 MICU 张娟 概念 弥散性血管内凝血（DIC）是指在原发病基础上，促凝因素导致机体微血管内广泛地生成微血栓，消耗了大量凝血因子和血小板，并伴以继发性纤溶为特征的获得性血栓-出血综合征。DIC本身并不是一个独立的疾病，而是很多疾病发病的一个中间环节和病理过程。 DIC的诊断必须符合四个条件： 1. 有引起DIC的原发疾病； 2. DIC的临床表现； 3. 实验室诊断依据； 4. 抗凝治疗有效。 DIC的病因分类 类 型 主 要 疾 病 感染性疾病 革兰氏阴性或阳性菌感染、病毒性肝炎、流行性出血热、病毒性心肌炎等 肿瘤性疾病 转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤等 血液性疾病 急慢性白血病、溶血性疾病、异常蛋白血症等 妇产科疾病 感染流产、死胎滞留、妊娠毒血症、羊水栓塞、胎盘早剥等 创伤及手术 严重软组织损伤、挤压伤综合征、大面积烧伤、大手术等 弥散性血管内凝血的分期DIC通常分为三期，即高凝期、消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期 DIC的分期及各期特点 基本特点 表现 高凝期 凝血系统被激活，血中凝血酶量增多，导致微血栓形成 血液处于高凝状态 消耗性低凝期 凝血因子和血小板因消耗而减少，继发纤维蛋白原减少，纤溶过程逐渐加强 出血 继发性纤溶亢进期 纤溶系统异常活跃，纤维蛋白降解产物形成且具有很强的抗凝作用 出血十分明显 临床表现 DIC 主要临床症状可归纳为出血、多器官功能障碍、微循环障碍（休克）和贫血。急性 DIC 时以前三种症状较为多见。 1、出血 DIC患者约有70％-80％以程度不同的出血为初发症状，如紫癜、血泡、皮下血肿、采血部位出血、手术创面出血、外伤性出血和内脏出血等。出血的机制与下述四方面因素有关。 (1) 凝血物质大量消耗 (2) 继发性纤溶系统激活 (3) 纤维蛋白（原）降解产物的形成 (4) 血管损伤 2、多系统器官功能衰竭 由于DIC发生的原因和受累脏器及各脏器中形成微血栓的严重程度不同，故不同器官系统发生代谢与功能障碍或缺血性坏死的程度也可不同，受累严重者可导致脏器功能不全甚至衰竭。临床上常同时或相继出现两种或两种以上脏器功能障碍的不同症状，如呼吸困难、少尿、无尿、恶心、呕吐、腹部或背部疼痛、发热 低血压、意识障碍(严重者发生昏迷)及各种精神神经症状.。DIC时引起多器官功能衰竭(MSOF)的机制，与微血栓形成和微循环灌流障碍、缺血再灌注损伤、白细胞激活和炎症介质的损伤作用，以及器官功能障碍作为后果对其它脏器产生的影响等有关。MSOF常是DIC引起死亡的重要原因。 4、微血管病性溶血性贫血 由于出血和红细胞破坏，DIC病人可伴有微血管病性溶血性贫血。这种贫血除具备溶血性贫血的一般特征外，在外周血涂片中还可见到一些形态特异的红细胞碎片，称为裂体细胞。这是因为循环中的红细胞流过由纤维蛋白丝构成的网孔时，常会粘着或挂在在纤维蛋白丝上，加上血流的不断冲击，引起红细胞破裂。 凝血四项的临床意义 PT：凝血酶原时间(单位：秒，参考值9-15)INR：国际标准化值 [公式：INR=RISI，(R=结果/正常均值)，参考值]延长：见于先天性凝血因子II、VI、VII、X缺乏症，低(无)纤维蛋白原血症，DIC、原发性纤溶症，阻塞性黄疸，先天性缺乏凝血酶原，严重肝病，维生素K缺乏。血循环中有抗凝物质，如肝素和FDP以及口服抗凝剂等，故可用于抗凝治疗的监控。 缩短：见于先天性V因子增多症，口服避孕药，高凝状态和血栓性疾病等。 APTT：活化部分凝血活酶时间(单位：秒，参考值21-39)延长：见于VIII、IX、XI血浆水平减低。严重的血浆II、V、X因子和纤维蛋白原缺乏，如肝脏疾病、阻塞性黄疸、新生儿出血症、肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、口服抗凝剂、应用肝素以及低（无）纤维蛋白原血症等。纤溶活力增加，如继发性、原发性纤溶以及血循环中有纤维蛋白（原）降解产特（FDP）。缩短：DIC高凝期，血小板增多，静脉穿刺不顺利混入组织液。VIII、V因子活性增高。血栓性疾病，如心肌梗塞、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠、高血压综合征和肾病综合征等。 ATT：凝血酶时间(单位：秒，参考值6-21)延长：血中肝素增多或存在类肝素