护理方法介绍文书书写规范及常见问题.pptVIP

护理文书书写规范及常见的问 题 护理文书规范书写的依据 《医疗事故处理条例》第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 涉及到护理文书书写有关的条例还有《医疗事故处理条例》的八、九、二十八条等。 《病历书写基本规范》：涉及护理文件的基本要求1-10条，门急诊病历有12、15条，住院病历16、23、29、31等条，都是护理文件书写的指南。 《卫生厅关于修改医疗机构护理文书书写要求的通知》 新疆省护理管理系列丛书《护理文书书写指南》为依据。 护理文书书写的基本要求 一、概念 是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前的资料。是护理人员对其护理的对象所进行了一系列临床观察、护理活动的真实记录，是护理人员在整个护理活动中形成的文字、符号、图表等资料。 二.护理文书的作用 信息沟通的作用 质量控制的依据 效果评价的依据 科研教学的依据 法律依据：是护患双方举证的依据、是提供举证责任倒置的依据。 各种保险理赔的依据 三.书写的基本要求 1.五大原则：客观、真实、准确、及时、完整。 客观—护士对客观和主观的判断和把握。是病人所患疾病实实在在的不以人的意 志为转移的一切现象，是在病人身上所反映出来的内容。 真实—记录客观事实。是护理人员将收集病人资料通过分析判断用医学术语进行描述，是将观察及整个护理行为进行客观的记录。 准确—观察和描述准确、时间准确。指记录的内容必须在时间，内容及可靠程度 上真实无误，尤其对病人的主诉和行为应进行详细、真实描述。记录时间准确是指实际给药、治疗、护理的时间。 及时—记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性， 完整—眉栏、页码、各种表格、各种记录、处理过程要完整记录，体现连续性。 2.使用国家统一的计量单位，使用24小时时间制。 3.文字工整、字迹清晰、语句通顺、表达准确、正确使用医学术语、不得用省略语及习惯用语、标点正确、眉栏项目齐全，内容应当尊重客观事实。 4.书写过程发现错误，应当用双线画在错字上后继续书写。一页不得多于三处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字样。 5.实习护生和新毕业的见习护士书写的记录由带教注册护士复签名；进修护生书写护理记录应由指导老师审阅、修改并复签名。不得以盖章代签名。民族护士可不签父姓。 四.护理文书的内容 包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术记录单、专科记录单 （一）体温单：表格式 体温单内容：患者姓名、科室、床号、住院病历号(或病案号)、入院日期、出院日期、手术后天数、分娩天数、死亡时间、转科时间、体温、脉膊、呼吸、血压 、大便次数、体重、出入液量、过敏药物等。 四.护理文书的内容 体温单要求： 1.眉栏各项均用蓝黑笔填写。 2.病人姓名填全名（和身份证一样）特别是少数民族病人。 3.入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标记应用蓝黑笔记录在体温单40～42℃之间，纵向顶格填写，时间用汉字书写，使用24h时间制，一字一格填写，除手术不写时间，其余均写时间，具体到分。 四.护理文书的内容 体温单要求 ： 4. 手术（或分娩）当日填写“0”次日，以术后（分娩）第一天依次填写到14天为止，如在14天内行第二次手术，将第二次手术作为分母，手术日作为分子。如0/2、1/2依次填写到14/2。 体温单的绘制 1、物理降温30分钟后测得的体温，以红圈表示，以红虚线与降温前的体温相连；异常高温或是与病情不相符时，应重复测试，无误者在原来的体温符号上用蓝笔写“v”字。 2、体温低于35°时，在紧靠35°横线下纵向填写“不升”，如患者拒测或因特殊原因（请假回家、擅自离院、外出检查等）离院时，应在相应的日期、时间栏的35℃以下纵向填写“请假”、“拒测”，前后两次体温断开不予相连，检查病人返病房后测量体温，应在体温单相应的时间栏内绘制。 体温单的绘制 3、新入院病人体温（腋温）每日测量四次，连续测三天。如体温在38.5°以上每四小时测量一次，体温正常三天后，改为一天一次，手术病人手术当日晨测体温一次，术后三天每日四次，正常后改为一日一次。危