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病人安全护理的目标 1.提升病人身份辨认的正确性。 2.改善医疗服务者之间的有效沟通。 3.提高用药安全。 4.促进输液辅助的使用安全。 5.降低院内感染的风险。 6.增加临床警示系统的效应。 7.减少病人因跌倒造成的伤害可能性。 据美国权威杂志报道 每年約44,000~98,000的美國人因為醫療行為死亡。 居當年十大死因第八位(高於乳癌、交通事故、愛滋病死亡的人數) 。 國家花費：每年約170~290億美元。（摘自台湾和信治癌中心护理部主任张黎露女士讲稿） 人谁无过 美国医学研究机构 IOM 于1999年 “To err is human” 的报告中就已指出,错误往往是来自于不良的系统设计,作业流程及工作条件等,促使工作人员出错或疏于发现错误。 病人安全迷思二 医疗错误的发生 大部分是人为的错误 事实是： 医疗不良事件或医疗疏失是由一连串的失误所造成(乳酪理论) 大部分的医疗不良事件并非因为个人的疏忽或缺乏训练 75%的医疗问题来自系统的失误 为何有医疗不良事件发？ 医疗行为有“不确定性”之特点 医院有成本的考量?医护人员的工作负荷大 某些医疗工作的特点需集中注意力?高度专业和长期处于紧张状态?使工作人员工作压力及心理负荷大 Root Cause Analysis (RCA)  根本原因分析（台湾：张黎露女士） 当不良事件发生时,医院必须了解造成事件发生的原因,并依原因设计改善措施。 进行RCA的主要目标是要发掘 发生什么事? 事情为什么会进行到如此地步如何可预防再发生类似事件? 病人安全迷思三 流程的复杂性 增加错误发生 事实是： 简化流程 考虑人性因素 病人安全迷思四 只要小心 错误便不会发生在我身上 事实是： 在控制环节时被分心 使用错误的规则或是错误的成见 当人类的working memory无法承担问题解决的负荷时，就会发生错误 案情：病员,女，76岁。咳嗽、憋气及发热2个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定钟头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护理员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。 经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。静脉穿刺9个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。 止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2 X 2厘米水泡两个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端2／3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下1／3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。 影响护理安全的因素 一 一、护理人员因素 1.主要精力未放在护理工作上，对护士职业不热爱，工作中马马虎虎，责任心不强，导致对病人漠不关心，对病情的发展缺乏主动性和预见性。 2.理论知识薄浅、操作技能差，无法对病人的病情变化作出准确的判断，从而不能及时报告医师、及时处理，延误了最佳抢救时机。 影响护理安全的因素 一 3.对药物性能、剂量、毒副作用、抢救对抗药物不知道；有的换算错误，导致用药不准确。 4.极少数护士对解剖部位不熟悉，造成多次穿刺、胃管误入气管、尿管误入阴道等类似不该发生的现象。 相应对策 应把护士素质与能力的培养，作为研究防范事故的核心。 影响护理安全的因素二 二、物质因素? 1.设备方面。如果设备缺乏、性能不好、不配套或对新引进设备不了解，特别是急救物品器材不到位或故障，都会影响护理技术的正常发挥，影响抢救及治疗工作，造成不安全因素。 影响护理安全的因素二 2.物品方面。护理物品质量差或数量不足。常见的现象有输液器的漏液、甚至导致过敏反应。 3.药品方面。不能严格核对药品名称、有效期、质量。 影响护理安全的因素三 三、环境因素? 1.设施及布局。医院的基础设施，病区物品配备和布局不当也