病人相关最基础资料.pptVIP

胃 息 肉;病人的基本资料;主诉：间断上腹部不适一年余，加重半月，6天前行胃镜检查示：胃多发息肉，慢性胃炎为进一步治疗于2013-11-12 10：50由家属陪同步行入院 ;现病史：患者与入院前1年余经常于饱餐后出现上腹部不适症状，持续约30分钟到1小时不等，伴反酸，常于进食后加重，空腹时症状可改善，偶有上腹部胀痛，无放射痛，无呕血黑便，无烧心，无恶心呕吐，无腹泻，无皮肤黄染，无消瘦，无发热，无胸痛心悸，无呼吸困难，间断应用“胃药”（具体不详），症状仍有间断发作，于入院前6天行胃镜检查示：慢性胃炎，胃息肉（多发），为进一步治疗（内镜下高频电切除治疗） ，收入我科病房。自发病以来，精神可，进食尚可，睡眠差，大便干燥，约4~5天一次。 入院诊断：慢性胃炎 胃多发性息肉 ;既往史：患者既往体健，否认肝炎结核病及接触史，否认高血压心脏病史???否认糖尿病及脑血管病精神病史，否认手术外伤输血史 心理社会状况:家庭关系和睦，配偶及女儿均体健，邻里关系病友关系良好 个人史：生于天津市，久居本地，无不良嗜好，否认有吸烟、饮酒史。 家庭健康史：否认家族性遗传病史，育有一女，体健 ;体格检查;专科体格检查;辅助检查资料;2013年11月12日 12:00 T36.6℃ P80次/分 Bp 130/80mmHg 患者病情较平稳，意识清，精神尚可。向患者进行常规入院宣教及行内镜下高频电切除术相关知识介绍。患者焦虑，安慰病人消除紧张焦虑情绪，积极配合治疗，遵医嘱患者于明日行内镜下高频电切除术，嘱患者于术前12小时禁食水，为患者创造安静修养环境，保证充足睡眠。 ;2013年11月13日 08:00 T36.4℃ P80次/分 Bp 130/80mmHg 患者一夜睡眠较差，仍诉有间断上腹部不适，无恶心呕吐，化验回报：血常规：WBC5.09x10^9/L,Hb98g/L，PLT406x10^9/L,凝血功能PT:12.0S FIB:2.69g/L TT:15.9S，D二聚体0.1mg/L，现患者一般情况可，安慰病人，消除病人紧张恐惧感，遵医嘱于9：30行息肉切除术，由护士陪同轮椅推入胃镜室。 2013年11月13日 11:12 患者现行胃镜下多发息肉高频电切除治疗后安全返回病房，患者神志清楚， T36.4℃ P80次/分 Bp 120/80mmHg。无呕血黑便，无腹痛，双下肢无浮肿，遵医嘱停普食，改禁食水，予以心电、血压、血氧监护，术后嘱病人绝对平卧6h，密切观察病人呕血、黑便、腹痛等情况，避免床上剧烈活动，予以兰索拉唑抑酸及营养支持治疗，继续观察患者病情变化。 ;2013年11月14日 08：00 T36.0℃ P80次/ Bp130/80mmHg 患者病情较平稳，精神尚可，一夜间断睡眠，仍有间断上腹部不适，无恶心呕吐，大便未解，遵医嘱给予温凉流质饮食，少量多餐，每次50至100Ml，每日4到6次，患者饮食后无恶心，腹胀等症状，遵医嘱继续抑酸及补液治疗，继续观察患者病情变化。 ;2013年11月15日 08:00 患者病情稳定,T36.2℃ P80次/次 Bp130/80mmHg无腹痛，无呕血黑便，无恶心呕吐，向患者进行相关饮食指导，如食用无刺激性食物，呈液性，少食多餐，每2～3小时进食一次，宜选不宜胀气，不过甜的食物，如鸡蛋汤、米汤、菜汤、藕粉等。餐后宜平卧20～30分钟。并遵医嘱口服瑞巴派特保护消化道粘膜，继续予抑酸及补液治疗。 2013年11月16日 08：00 患者精神较好，病情平稳，无腹痛，无呕血，排便一次，为黄色软便，无恶心呕吐。 2013年11月16日 14：00 患者出院 ;入院后给予的治疗措施;入院时主要护理问题;二、饱胀、反酸 评估依据：胃酸分泌增加 护理措施：1、选择营养丰富易消化食物，蛋白质类食物具有中和胃酸作用，可适量摄取牛奶能稀释胃酸，宜安排在两餐之间 2、 忌食刺激性食物，如酸辣油炸浓茶咖啡宜禁忌，食物的温度宜接近体温，过冷过热的食物也会刺激胃粘膜 3、 进餐规律，少食多餐，每餐不宜过饱，以免胃窦部过度扩张而刺激胃酸分泌，以面食为主，进餐时保持心情愉快，充分咀嚼 评价：病人能规律进食，认识饮食的重要性 ;三、便秘： 评估依据：患者大便干燥，约4至5天一次 护理措施：1、在早餐前鼓励病人喝杯温水，可以刺激大便 2、 指导患者每日可顺肠蠕动方向按摩腹部，增加肠蠕动，促进排便