胆石病教学演示教学稿.ppt

临床表现 腹痛； 腹部包块； 黄疸； 感染---畏寒发热； 晚期---胆汁性肝硬化，门脉高压； 破裂---胆汁性腹膜炎； 诊断 三联征；（20-30%） 反复发作胆管炎； 彩超、CT、MRI、ERCP或PTC等 治 疗 一经确诊应尽早手术 主要手术方法：完全囊肿切除和胆肠Roux-en-Y 第四节 胆石病 胆石病（cholelithiasis)是指发生在胆囊和胆管的结石。 流行病特点 1981年以前:胆色素结石胆固醇结石 1983年以后:胆色素结石胆固醇结石 分类 胆固醇结石:胆固醇60%～70%,多呈黄色，多面体形，剖面放射状，80%发生于胆囊。 胆色素结石:胆色素为主,红褐色或黑褐色，呈粒状，长条状,剖面层状。松软不成形者称为泥沙样结石，主要发生于胆管内，常与感染有关。 混合性结石:含有胆固醇、胆红素、钙盐等多种成分，多种颜色，剖面呈层状或中心为放射状。 胆囊结石（gallbladder stone） 流行病特点：多为胆固醇结石或胆固醇结石为主的混合性结石。主要见于成年人，女性多于男性。 病因：任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁瘀滞的因素。如女性激素、肥胖等。 临床表现： 无症状性胆囊结石 有症状者： 胆绞痛：疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，可向右肩背放射，可伴恶心、呕吐。 上腹隐痛：常被误诊为“胃病” 胆囊积液：白胆汁 其他：黄疸；继发性胆管结石；胆源性胰腺炎；胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘；胆石性肠梗阻；癌变 Mirizzi综合征 定 义 指胆囊管或胆囊颈结石嵌顿引起肝总管狭窄，临床特点是反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。胆道影像学检查可见胆囊增大、肝总管扩张、胆总管正常。 诊断 病史：反复发作右上腹不适，胆绞痛等 超声检查：胆囊内结石光团和声影，随体位改变而移动。首选方法，准确率接近100%。 其它影像学检查：腹部X线、CT、MRI 治疗：有症状和（或）并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除术（LC)。无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗，可观察和随诊，但下列情况应考虑手术治疗： ①结石直径大于3cm；②合并需要开腹的手术；③伴有胆囊息肉大于1cm；④胆囊壁增厚；⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊；⑥儿童胆囊结石；⑦合并糖尿病；⑧有心肺功能障碍；⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员；⑩发现胆囊结石10年以上。 以下情况应同时行胆总管探查术 1.术前病史、临床表现或影像检查证实或高度怀疑胆总管有梗阻，胆总管结石，反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎； 2.术中证实胆总管有病变，如术中胆道造影证实或扪及胆总管内结石、蛔虫、肿块，胆总管扩张直径超过1cm等； 3.胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。 胆管结石 概述 原发性胆管结石：胆管内形成的结石，主要为棕色胆色素结石或混合性结石 继发性胆管结石：胆囊结石排到胆总管所形成的，主要为胆固醇结石或黑色胆色素结石 根据部位可分为肝内胆管结石和肝外胆管结石 诱因 胆道感染； 胆道梗阻：蛔虫、虫卵、肝吸虫、缝线等 肝外胆管结石 病理 急性及慢性胆管炎 全身感染 肝损害 胆源性胰腺炎 胆囊动脉的变异 胆道系统生理功能 胆道：分泌，运输胆汁 胆囊： 浓缩储存胆汁 排出胆汁 分泌功能：粘蛋白 “白胆汁” 关于胆汁的生理学 分泌量:600-1000ml/d 来源: 肝细胞:3/4 胆管细胞:1/4 成分 水:97% 其它成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等 功能 乳化指肪，刺激胰脂肪酶的分泌并使之激活，促进脂肪、胆固醇和脂溶性维生素的吸收 抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成 刺激肠蠕动 中和胃酸 胆汁分泌的调节 神经调节: 迷走神经:促进分泌 交感神经:抑制分泌 体液调节 促进:促胰液素、胃泌素、胰高血糖素、肠血管活性肠肽等 抑制:生长抑素、肠多肽等 促胰液素、促胆囊收缩素（CCK）可引起胆囊平滑肌收缩和Oddi扩约肌松驰 胆固醇 磷脂 胆盐 微胶粒(micelle) 球泡 胆固醇结晶 胆汁代谢 胆固醇的溶解方式 微胶粒:胆盐 :磷脂的比例为2～3:1时，胆固醇的溶解度最大；胆汁中Zeta电位越高， 微胶粒越稳定。 球泡:溶解80%以上肝胆汁内的胆固醇；球泡数量随胆盐浓度的增加而减少；球泡越少，胆固醇愈不稳定，易于析出形成结石。 当胆汁中胆盐减少或胆固醇增加，胆固醇易于析出形成胆固醇结石。 结合胆红素在大肠杆菌产生的β葡萄糖醛酸酶作用下水解成的非结合胆红素易析出并与钙结合,形成胆色素结石 第二节 特殊检查 超声检查 特点：安全、快速、简便、经济而准确的方法，是诊断胆道疾病的首选方法。 应用： 诊断胆道结石:诊断准确率达95%以上，肝外胆管结石诊断准确率为80%左右； 鉴别黄疸原因：定位和定性诊