胰腺炎治疗策略1幻灯片教程.pptVIP

腹腔间隔室综合征 穿刺引流 手术减压 血液超滤和利尿 促进肠蠕动：生大黄、皮硝 SIRS的处理 腹腔灌洗 血液滤过 细胞因子拮抗剂的应用 阻断“二次打击”环节 腹腔灌洗方法 在局麻下，取上腹正中线脐与剑突之间置进水管达到小网膜囊平面；在上腹正中线脐与耻骨之间置出水管至膀胱直肠窝。先夹住出水管，1000ml生理盐水由进水管注入，15分钟内完成。完成后夹住进水管，约半小时后开放出水管排出液体。这样循环进行，一般每小时为一循环。一般灌洗期为5-7天。 停止灌洗指标：1. 灌洗液清澈；2. 灌洗液淀粉酶基本消失。 胆源性胰腺炎的治疗 有胆道梗阻者，应该急诊手术或早期手术。 手术方法首选ERCP+EPT。无条件做内镜治疗时作开腹手术，包括胆囊切除，总胆管切开取石T管引流，根据病情可加作小网膜胰腺引流。 无胆道梗阻，行非手术治疗。待病情缓解后，于出院前为病人作胆结石手术，以免出院后复发。 急性胆源性胰腺炎内镜治疗 急性胰腺炎不是ERCP的禁忌症 重症ABP伴胆道梗阻在48hr内行急诊ERCP治疗已成一线治疗方案 轻症ABP一般不推荐在急性发作时行ERCP，在发作过后2-4周内行胆囊切除。 ABP内镜治疗方法 ERCP+EST+取石 ERCP+EST+取石+ENBD ERCP+ENBD ABP介入治疗指征 T≥38 ℃ 血清胆红素≥2.2mg/dl 胆管扩张≥11mm B超提示胆管结石 ABP介入治疗指征 T≥38 ℃ 血清胆红素≥2.2mg/dl 胆管扩张≥11mm B超提示胆管结石 十二指肠乳头结石梗阻 内镜治疗ABP疗效 缩短平均住院天数 死亡率下降 并发症发生率降低 ABP胆囊切除术前ERCP 有争议，不必常规进行 病程中对伴有黄疸、ALP升高、胆道性疼痛的患者可考虑术前行ERCP 非胆源性重症急性胰腺炎的治疗 首先判断是否感染 临床诊断：T38.5℃,WBC15?109,体检有明显腹膜炎体征，腹膜刺激症状大于两个象限。 细针穿刺：CT导引下细针穿刺涂片或培养找到细菌者。 非手术治疗-未感染患者 禁食 胃肠减压 抗胰酶药物 非手术治疗-未感染患者 补充晶体和胶体及纠正电解质 营养支持：TPN和/或EN 非手术治疗-未感染患者 预防感染：应选用能透过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类、泰能、甲硝唑。 腹胀可用生大黄15克胃管内灌注，每天两次；中药皮硝500克全腹外敷，每天两次。 腹腔大量积液伴严重毒血症状可加作腹腔灌洗。 手术治疗-伴感染患者 加强治疗：根据病原菌体外药敏结果换用针对性强效抗生素治疗、增加强效胰酶抑制剂和加强支持疗法，观察24hr。如病情继续恶化，应立即作外科手术治疗。 手术方法：主要为胰腺坏死组织清除术、小网膜囊局部引流加持续灌洗，腹膜后侵犯严重者，加作后腹膜引流。坏死广泛、感染十分严重时加作胃、肠造瘘。有胆道感染时作胆总管引流。 局部并发症-急性液体积聚 发生于胰腺炎病程早期，为于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。 通常靠影像学检查（B超、CT）发现。影像学上为无明显囊壁包裹的急性液体积聚。 急性液体积聚多会自行吸收，少数可发展为急性胰腺假性囊肿或胰腺脓肿。 急性液体积聚 局部并发症-胰腺坏死 指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。 胰腺坏死可分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。 增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。 胰腺坏死 急性胰腺坏死(A) 急性胰腺坏死(B) 胰体坏死 胰头、尾强化 后腹膜残留积液 胰尾周围脂肪坏死 胰腺坏死与死亡率、并发症 Black bars = complications white bars = mortality. hemorrhage(dark) fat necrosis (chalky white) ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? Microvascular leakage causes edema Necrosis of fat by lipolytic enzymes Acute inflammatory reaction Proteolytic destruction of pancreatic substance Destruction of blood vessels and interstitial hemorrhage as a result 局部并发症-胰腺假性囊肿 急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。 假性囊肿的形