评审相关病历书写规范要求.pptVIP

（3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。 （4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致； 输血量与发血量一致。 透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。 15．对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊。 提供各类营养不良/失衡患者的营养支持方案。 按照《病历书写基本规范》的要求进行记录。 16. 特殊检查部门出具“临床诊断报告”由经过授权、具备执业医师资质的人员签发。 17. 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。 18. 为每一位住院患者建立并保存病案。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。 24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 19. 住院病历内容包括住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 20. 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 21.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。 22. 对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。 急会诊时会诊医师应当于会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。 手术记录应当在手术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 出院记录应当在患者出院后24小时内完成。 死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。 21. 病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。 首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时以内完成。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 23. 出院患者有出院小结 应当在患者出院后24小时内完成。 内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 病历评审问题荟萃 1、住院志中陈述者与签名都不符；签字人与患者关系未填写，授权委托书填写不完整。 2、危及值医嘱、病程记录和护理记录无体现。 3、自备药物长期医嘱未显示。 4、输血同意书签名不全，输血治疗后无评估，无输血记录或输血记录书写不规范，病案首页无血型记录。 医院等级评审培训之--病历书写要求 2016.4.12 病历相关评审条款 病历评审问题荟萃 申请单检查结果汇报 病历相关评审条款（一）知情同意 1.应履行书面知情同意手续，包括：手术、麻醉、高危诊疗操作，特殊诊疗（如化疗）、输血、使用血液制品、贵重药品、耗材 2.开展试验性临床医疗 3.在患者手术前履行知情同意，知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署 （1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。 （2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可以能的并发症及其他可以供选择的诊疗方案等，并签署知情同意书。 （3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻、病理诊断果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。 （4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可以选择的方法等 4.履行麻醉知情同意 有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。 向患者、近新属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可以供选择的方案。 签署麻醉知情同意书并存放在病历中。 5. 康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等 6. 向监护人就实施医疗保护措施可以能导致意外情况履行书面知情同意 执行上述制度与流程并在病历中完整记载 7.1按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、H