跌倒、压疮、坠床控制管理.pptVIP

* * 压疮及防坠，防跌管理 —冯怡 2014-3-25 压疮 了解压疮 压疮危险评估工具以及应用 采取措施 压疮概念：压疮又称褥疮、压力性溃疡，是由于患者局部组织长期受压，影响血液循环，导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。 压疮分期： 1.可疑深部组织损伤期 2.淤血红润期 3.炎性浸润期 4.浅度溃疡期 5.深度溃疡期 6.不明确分期 二、压疮危险评估工具  ----- Braden评分表 美国的Braden和Bergstrom于1987年制定包含六方面评价内容 ?感知能力 完全受限1分，非常受限2分，轻微受限3分，没有改变4分 ?潮湿度 持久潮湿1分，非常潮湿2分，偶尔潮湿3分，很少潮湿4分 ?活动能力 卧床不起1分，局限于轮椅2分，偶尔步行3分，经常步行4分 ?移动能力 完全受限1分，严重受限2分，轻度受限3分，不受限4分 ?营养摄取能力 重度营养摄入不足1分，中度营养摄入不足2分，营养摄入适当3分，营养摄入良好4分。 ?摩擦力和剪切力 已成问题1分，有潜在问题2分，无明显问题，无任何问题4分。 Braden适用人群：卧床患者，截瘫患者，大小便失禁患者，坐轮椅患者， 大手术后患者，营养不良患者，危重患者，意识不清患者。 Braden评分表分数越低发生压疮的危险性越高 评估结果判断标准： 评分15-18分 提示轻度危险 评分13-14分 提示中度危险 评分10-12分 提示高度危险 评分≦9分 提示极度危险 Braden评分≦18分 上报护士长 Braden评分≦12分 24小时内上报大科护士长，申报难免压疮。 Braden评分≦9分 24小时内上报科护士长确认后上报护理部（申报难 免压疮）（无论院外院内的已患压疮都需上报） PS：病员转科时需再评分确认转归请及时通报科护士长或护理部 采取措施 轻度危险： 1.告知家属及患者有发生压疮的轻度危险 2.建立翻身卡、q2h翻身。 3.保护受压部位 4.处理危险因素，保持床单位干燥，清洁，移动病员避免 拖，拉，拽。 5.报告护士长，每周再次评分，病情变化随时评分，做好 相关记录 中度危险： 1.告知家属及患者并确认签字 2.建立翻身卡、q2h翻身。 3.保护受压部位，适用减压装置（侧卧使用翻身枕，脚圈） 4.处理危险因素，可使用气垫床 5.报告护士长，每周再次评分，病情变化随时评分。 高度危险： 1.每1-2小时翻身一次，根据病情移动身体，保护受压部位。 2.填写难免压疮申报表，24小时上报大科护士长。 3.严格进行床旁交接皮的清洁和压疮发展状况。 4.病情变化随时评分 极度危险： 1.同高度危险措施。 2.填写难免压疮申报表，24小时上报大科护士长确认上报 护理部。 牢记压疮预防7要点 √ 勤翻身 √ 勤观察 √ 勤擦洗 √ 勤按摩 √ 勤整理 √ 勤更换