公共场所《卫生许可证》.DOCVIP

公共场所《卫生许可证》 复核申请书 申请单位（章）： 申 请 日 期： 填 表 说 明 1、本申请表可从大同市城区卫生局卫生监督所网站下载使用。 ２、申请表一律用钢笔、黑色中性笔填写或电脑打印，申报资料的各项内容应完整、清楚，不得涂改。 3、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。 4、申请资料一式两份，应编号装订，首页编制资料目录。 5、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规范。未按申报要求申报的，将不予受理。 6、复核时需带《卫生许可证》原件。 单位全称 法定代表人 （负责人） 单位地址 电 话 卫生安全 管理员 联系电话 邮编 许可项目 发证日期 许可证号 卫生设施 1、清洗设备□ 2、消毒设备□ 3、保洁设施□ 4、盥洗设施□ 5、水质循环净化消毒设备 □ 6、公共卫生间□ 7、机械排气设施□ 8、空调通风系统□ 9、照明设施□ 10、废弃物存放专用设施设备□ 11、预防控制蚊、蝇、蟑螂、鼠和其他病媒生物的设施设备□ 12、禁止吸烟警语和标志□13、禁浴标志□14、禁游标志□ 15、皮肤病患者专用理发工具□16、浸脚消毒池□17、强制淋浴室□18、游泳池水质检测设备□19、普通客房脸盆、脚盆□20、其它□ 提交资料 □公共场所卫生许可证原件及复印件； □公共场所卫生许可证复核申请表； □营业执照副本复印件； □经办人（被委托人）及法定代表人（负责人）身份证复印件； □从业人员基本情况登记表； □一年内的公共场所空气卫生质量和公共用品用具消毒效果卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所，应当提供一年内集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）； □从业人员健康体检合格证明及卫生知识培训考核记录原件、复印件； □卫生许可项目、建筑布局、卫生设施设备有无改动的书面说明； □卫生行政部门要求提供的其它材料（卫生管理制度、公共场所卫生档案表等）。 保证承诺书 本申请表中申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关卫生法律、法规、规章、规范、标准规定。公共场所经营场地、卫生设施、经营布局与原核准内容一致。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人（负责人）签字： 授权委托书 兹授权委托 （身份证号码： ）代表我单位（本人）全权负责办理公共场所卫生许可证复核手续的相关事宜。本委托书有效期至公共场所卫生许可证复核手续办结。 委托人（法定代表人）签字： 被委托人签字： 年 月 日（公章） 现场卫生监督审查意见 卫生监督员意见（签字）： 、 、 、 年 　 月 　 日 卫生监督机构负责人意见（签字）： 年 　 月 　 日 复核意见 行政审批服务办公室意见： 审核人： 年 　 月 　 日 备注 许可证号：同城卫公字（ ）第（ ）