铜绿假单胞菌下呼吸道感染治疗知识讲解.pptVIP

铜绿假单胞菌下呼吸道感染的治疗 临床特点 铜绿假单胞菌（PA)是一种革兰阴性杆菌，也是临床最常见的非发酵菌，在自然界广泛分布，可作为正常菌群在人体皮肤表面分离到，还可污染医疗器械甚至消毒液，从而导致医源性感染，是医院获得性感染重要的条件致病菌，具有易定植、易变异和多耐药的特点。 微生物学特点 假单胞菌属为需氧、有鞭毛、无芽孢及无荚膜的 非发酵糖革兰阴性杆菌，是常见的条件致病菌。 PA是假单胞菌的代表菌株，占所有假单胞菌感染的 70％以上。 流行病学 近年来，PA感染的流行病学特点突出地表现在两个方面： 一是院内感染，尤其是肺部感染的发病率不断增加。 二是PA的耐药率居高不下，全球细菌耐药监测数据(SENTRY)显示，PA在HAP致病原中居前几位，同时对常用抗菌药物的耐药率逐年升高。 流行病学 PA导致的社区获得性肺炎(CAP)非常少见。 一项包括127项研究、涉及33148例患者的荟萃分析结果提示，由PA引起的CAP患者只有18例，但是总病死率高达61．1％，说明需要入住ICU、有结构性肺病变的CAP中PA也是不可忽视的致病原。 结构性肺病变如支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化患者是PA感染的高发人群。 PA感染的危险因素 常见的包括： (1)皮肤黏膜屏障发生破坏，如气管插管、机械通气、严重烧伤、留置中心静脉导管或胃管 (2)免疫功能低下，如中性粒细胞缺乏、实体肿瘤放化疗、糖皮质激素治疗及获得性免疫缺陷综合征(AIDS) (3)慢性结构性肺病，如支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化 (4)长期住院，尤其是长期住ICU (5)曾经长期使用第三代头孢菌素、碳青霉烯类或者含酶抑制剂青霉素等抗菌药物，致菌群失调。 PA感染的危险因素 在呼吸系统疾病中，慢阻肺是最常见的容易发生PA感染的基础疾病之一，当慢阻肺急性加重患者出现以下4项中的2项时应考虑PA感染的可能： (1)近期住院史； (2)有经常(4个疗程／年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史 (3)病情严重(FEV130％) (4)应用口服糖皮质激素(近2周服用泼尼松龙10 mg／天） PA感染的临床表现 患者出现发热、咳嗽、咳黄色或黄绿色脓性痰、痰液黏稠且伴有气急等呼吸道症状时，应考虑PA感染的可能； 原有肺部慢性疾病的患者，平时常伴慢性咳嗽、咳痰，当出现黄绿色脓痰、呼吸困难加重及肺功能进行性减退时，应考虑PA感染的可能。 PA下呼吸道感染的影像学无特异性，可表现为弥漫性支气管肺炎，伴有小结节和小的透亮区“微脓肿”(其病理改变基础类似体表感染，为特征性坏疽性深脓疱，周围有红斑环绕) 耐药机制 （1）产生灭活酶 （2）膜通透性下降 ①主动外排系统过度表达 ②膜孔蛋白丢失或表达下降 （3）靶位改变 ①拓扑异构酶突变 ②16s核糖体RNA甲基酶是氨基糖苷类抗菌药物耐 药的原因之一 （4）细菌生物被膜形成 治疗 呼吸道标本分离到PA的患者是否需要药 物治疗应参考以下几点： (1)有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变； (2)宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物治疗、其他与发病相关的危险因素如机械通气与否及时间等； (3)正在接受非抗PA抗菌药物治疗的患者如果病情一度好转，复又加重，在时间上与PA的出现相符合，并排除其他因素引起的病情加重； (4)从标本采集方法、标本质量、细菌浓度(定量或半定量培养)、涂片所见等，综合评价阳性培养结果的临床意义，如痰培养多次提示PA优势生长则具有较大的临床意义”。 一旦决定针对PA进行治疗后，应在72 h内评价疗效，判定是否继续原治疗方案。 治疗原则 PA下呼吸道感染的治疗应该遵循以下原则： (1)选择有抗PA活性的抗菌药物，通常需要联合治疗； (2)根据药代动力学(PK)／药效学(PD)理论选择正确的给药剂量和用药方式； (3)充分的疗程； (4)消除危险因素； (5)重视抗感染外的综合治疗。 药物选择 （一）青霉素类及其与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂 替卡西林、哌拉西林/他唑巴坦（他唑仙）、美洛西林、阿洛西林等 （2012年CHINET细菌耐药性检测结果示：PA对哌拉西林/他唑巴坦的敏感度为68.4%；在HAP中PA对哌拉西林/他唑巴坦的敏感度仍可达78%，是治疗PA感染的基础用药之一。） 药物选择 （二）头孢菌素类及其与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂 品 名 头孢他啶 头孢吡肟 头孢哌酮舒巴坦 头孢哌酮 敏感度（%） 74.0 71.7 62.5 49.6