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北京卡尔迪制衣有限公司 “4·8”一般生产安全事故调查报告 2017年4月8日17时许，位于我区西红门镇的北京卡尔迪制衣有限公司在雇用人员进行房屋改造和装修过程中，发生一起触电事故，造成1名工人死亡。 一、基本情况 （一）事发单位总体情况 北京卡尔迪制衣有限公司，成立于2004年，注册在北京市大兴区旧宫镇南街三村东八条28号，主要负责人黄向桂。主要经营范围：制造服装；销售服装、服饰、鞋帽、针纺织品、革皮制品、家庭用品、箱包；货物进出口；技术进出口；代理进出口。2013年上半年因原经营地址拆迁腾退，后迁至西红门镇新建村继续经营，但没有变更注册地址。 事故基本情况 2017年2月，黄向桂联系到个人包工头虞胜苟，洽商了对该公司现有办公室、展厅、食堂、卫生间进行装修，以及在食堂东侧扩建连廊的相关事宜，但没有签订任何书面合同。2月26日，虞胜苟组织10余人开始进行施工。截至事发前，装修和扩建施工已经基本完成，仅剩食堂东侧窗户的遮雨罩没有安装完毕。 该公司食堂东侧新建的连廊为彩钢板顶棚，连廊东侧墙体外紧邻一根10千伏供电线路线杆（10千伏海新路43/7）。电线杆中段处有一个钢制保险架，保险架上由东向西排列着3个10KV跌落式保险器，每个保险器上各连接有一项10KV供电线路，3项导线通过跌落式保险器后连接到一条3芯电缆上，用于为东侧企业供电。保险架与彩钢板顶部水平距离仅为105厘米。 二、事故经过及救援情况 2017年4月8日，虞胜苟安排虞秋苟、董金堂二人安装食堂东侧的雨罩。截至17时许，虞秋苟将食堂东侧两个窗户的雨罩钢架焊接完成，董金堂在屋顶北侧背对着虞秋苟收拾工具，突然听到身后“嘭”的一声，回头发现虞秋苟倒在彩钢板顶棚上。事故发生后，董金堂立即电话通知虞胜苟和黄向桂，黄向桂立即组织工人将伤者抬至地面，并送往大兴区红星医院，后经抢救无效死亡。 事故原因及性质 （一）直接原因 根据《施工现场临时用电安全技术规范》4.1.2规定：在建工程的周边与10KV架空线路的边线之间的最小安全操作距离为6米。4.1.6中规定，达不到6米距离时，必须在最小安全距离1.7米处采取绝缘隔离防护措施，并悬挂醒目的警告标志。经查，作业区域与东侧10KV高压线路之间的最小距离约2.4米，工人在现场没有设置任何绝缘隔离防护，也未采取断电措施的情况下，盲目进入危险区域进行作业是事故的直接原因。 间接原因 1、违法发包 北京卡尔迪制衣有限公司在对装修和扩建施工项目发包过程中，未审查承包人的资质和安全生产条件，致使不具备资质和安全生产条件的个人承揽施工项目。 2、施工现场安全管理人员缺失 北京卡尔迪制衣有限公司未根据法律法规要求和作业现场实际情况，设置专门人员对现场进行安全管理，造成施工现场安全管理缺失，未能及时发现和消除现场存在的隐患问题。 （三）事故性质 鉴于上述原因，根据安全生产法律、法规的规定，调查组认定此次事故是一起由于违法发包、现场管理不到位引发的生产安全责任事故。 四、对事故责任单位和责任人员的处理建议 根据《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国刑事诉讼法》、《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国劳动法》等有关法律法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应当承担相应的责任，并提出如下处理建议： （一）经调查组认定，工人虞秋苟的冒险作业行为是事故发生的直接原因，由于该名工人已经在事故中死亡，区公安分局根据《中华人民共和国刑事诉讼法》相关规定，不予追究其刑事责任。 （二）经区人力社保局调查，北京卡尔迪制衣有限公司现有工人7人，劳动合同已经全部签订，已办理《社会保险登记证》，未发现明显劳动用工违法行为。 （三）经区安监局调查，北京卡尔迪制衣有限公司在施工项目发包过程中，未严格审核承包人资质和安全生产条件，致使不具备任何资质和安全生产条件的个人承揽工程；未安排专人对作业现场进行安全管理。该单位的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条和第四十六条第一款的规定，对事故发生负有责任。区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对北京卡尔迪制衣有限公司处以二十一万元罚款的行政处罚。 五、措施和建议 （一）事故发生后，调查组责令北京卡尔迪制衣有限公司妥善处理善后工作，并积极配合相关部门的调查处理。该公司已经于2017年4月14日与死者家属达成赔偿协议。 （二）调查组责令北京卡尔迪制衣有限公司组成事故调查组，对事故情况进行全面的调查处理，深入查找事故原因，举一反三，规范企业工程承发包管理，杜绝此类事故再次发生。 （三）事故发生后，西红门镇政府开展多项工作，推动企业安全生产责任落实：一是进一步强化网格化安全生产管理工作，切实加强基层安全生产工作；二是加强企业负责人和从业人员的